Oralni karcinom II

Karcinom usta čini otprilike 2% svih malignih tumora u sjevernoj Europi i SAD-u. Globalno je šesti najčešći uzročnik smrti povezanih sa karcinomom. Dobro je to što se karcinom usne šupljine u većini slučajeva može prevenirati. Ukupna smrtnost mu je oko 50%. Zadnja istraživanja su pokazala kako je najbolja stopa preživljenja u Velikoj Britaniji.

Lokalizacija

Dno usne šupljine je najčešće mjesto na kojem se karcinom javlja, a kada se kombinira s lingvalnim sulkusom i ventralnom stranom jezika stvara se područje potkove u kojem se javlja gotovo 75% karcinoma viđenih u Europi. Kod muškaraca se javlja više, iako je razlika manja nego što je bila u prošlosti (vjerojatno zbog promjene u navikama pušenja). Ovaj karcinom je povezan s dobi. Gotovo 98% pacijenata je starije od 40 godina.

Etiologija

Glavni etiološki čimbenik karcinoma usne je izlaganje sučevom svjetlu, kao i kod karcinoma kože (melanoma). Procijenjeno je da se rizik od razvoja karcinoma usne udvostručuje sa svakih 250 milja prema ekvatoru. Pretjerana konzumacija alkohola i duhana su također važni faktori u pojavi karcinoma, a u etiologiji karcinoma usta pokazuju sinergizam. Može biti da je najjasniji etiološki faktor žvakanje duhana. Kasni stadiji sifilisa su u današnje vrijeme vrlo rijedak rizični faktor. Imunosupresija (npr. kod presađivanja bubrega), HIV pozitini pacijenti imaju povećan rizik od ovog, ali i ostalih vrsta karcinoma.

Klinička slika

Najčešće se vidi bezbolna ulceracija, a uz nju se mogu pojaviti i oteklina, područje leukoplakije, eritroleukoplakija, eritroplakija ili maligna aliteracija benignih tumora. Bol se obično javlja kasnije kada lezija postane superinficirana ili tijekom uzimanja začinjene hrane. Prenešena bol u uhu je česta manifestacija boli od oralnog karcinoma. Ulceracije se opisuju kao čvrste s uzdignutim rubovima s upaljenom granularnom bazom. Fiksirane su za okolna područja.

Stadiji oralnog karcinoma

Najčešće se koristi TNM klasifikacija za određivanje progresije tumora.

T – primarni tumor

T1 - < 2cm promjera

T2 – 2-4 cm promjera

T3 - > 4 cm promjera

T4 – masivan tumor, širi se van usta

N – cervikalni limfni čvorovi

N0 – limfni čvorovi nisu zahvaćeni

N1 – jedan čvor <3 cm

N2 – jedan čvor 3-6 cm (N2a), mutipli čvorovi (N2b) ili kontralateralni čvor (N2c)

N3 – čvor >6 cm

M – udaljene metastaze

M0 – odustne

M1 – prisutne

Preživljenje

Ovisno je o lokalizaciji i stadiju karcinoma. Prisutnost ili odsutnost ekstrakapsularnog širenja karcinoma u metastatske cervikalne limfne čvorove je najvažniji pojedinačni prognostički faktor.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svih odgovornosti. Za savjet ili liječenje obratite se odabranom doktoru dentalne medicine.

Oralni antikoagulansi u stomatologiji

Warfarin

Warfarin inhibira stvaranje faktora zgrušavanja II, VII, IX, X ovisne o vitaminu K i proteine S i C.

Pacijent bi trebao prestati sa uzimanjem ovog lijeka barem 5 dana prije kirurškog zahvata, a ovisno o hitnosti kirurškog postupka pacijentu se mogu oralno ili IV dati male količine vitamina K. Konzultirajte kardiologa.

Dabigatran (Pradaxa)

Direktno inhibira trombin.

Za zahvat je potrebno da pacijent prestane s uzimanjem lijeka od 1-5 dana ovisno o dozi koju prima. Najbolje je konzultirati se s kardiologom koji liječi pacijenta.

Rivaroxaban (Xarelto)

Direktno inhibira faktor Xa.

Pacijent treba prestati uzimati lijek barem 24 sata prije operativnog zahvata. Ponekad je potrebno i dulje, ovisno o dogovoru s kardiologom i liječnikovoj osobnoj procjeni.

Apixaban (Eliquis)

Direktno inhibira faktor Xa.

Prije operativnog zahvata treba prestati s uzimanjem lijeka barem 24-48 sati, ovisno o riziku ili lokaciji mogućeg krvarenja (prije elektivne kirurgije ili invazivnih postupaka).

Aspirin

Aspirin inhibira ciklooksigenazu 1 i 2.

Prije zahvata treba prestati s uzimanjem na 7 do 10 dana. U iznimnim slučajevima može se nastaviti s uzimanjem, npr. CABG (bypasa koronarnih arterija) ili kod operacija koje se ne provode na srcu ali pacijent ima veliki srčani rizik . Konzultirati kardiologa.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svake odgovornosti. Za savjet ili liječenje obratite se odabranom liječniku.

Oralne manifestacije kožnih bolesti

Lichen planus

Lichen planus je kronična upalna bolest odraslih osoba koja zahvaća kožu i mukozne membrane. Zahvaća do 2% opće populacije. 50% pacijenata s kožnim lezijama lichen planusa ima oralne lezije, od čega 25% ima samo oralne lezije. Oralne lezije lichen planusa traju dulje od kožnih lezija. Lichen planus se javlja češće kod žena i to s omjerom 3:2 prema muškarcima.. Autoimuno je stanje izazvano napadima T limfocita na slojeviti skvamozni epitel. To dovodi do stvaranja hiperkeratoze uz eriteme ili stvaranja pruga. Lichenoidne erupcije su neželjene reakcije na neke lijekove.

Oralne lezije su uglavnom smještene bilateralno i posteriorno na bukalnoj sluznici. Ne viđaju se na nepcu, ali se mogu pojaviti na jeziku, usnama, gingivi i dnu usne šupljine.

Najčešće se pojavljuje retikularni uzorak hiperkeratotičnog epitela koji se vidi bilateralno na bukalnoj sluznici. Drugi oblici uključuju srasle lezije poput plakova. Opisano je šest tipova ove bolesti: retikularni, papularni, s plakovima, erozivni, atrofični i bulozni. Kožne lezije se najčešće javljaju na fleksornim područjima ruku, zapešća i nogu, a vrlo su česte na potkoljenicama u obliku ljubičasti papula s tankim bijelim linijama (Whickamovim strijama) preko njih.

Histološki se vidi hiperkeratoza, s uzdignutim i nazubljenim rubovima, istknutim slojem granularnih stanica, akantozom i likvefakcijom bazalnih stanica. Vrlo često se odmah ispod epitela vidi gusti sloj limfocita.

Lichen planus može trajati mjesecima ili godinama. Uvijek se histološki može razlikovati od leukoplakije, a vrlo često i klinički. Lichen planus je uglavnom benigna lezija. Postoje određene kontroverzije oko njegove maligne transformacije. Ovaj rizik je češće uočen kod erozivnih oblika, čija terapija se svodi na njegovu transformaciju u potpuno benigni retikularni oblik lichena.

Terapija: razlikovanje od leukoplakije, sistemskog lupus erytematosusa, procjena malignosti. Ako postoje lihenoidne erupcije treba otkriti koji lijek ih uzrokuje i eliminirati ga ako je moguće. Ako je stanje simptomatske superinfekcije, treba ga liječiti ili prevenirati otopinama za ispiranje usta s klorheksidinom. U slučaju ozbiljnih atrofičnih ili erozivnoh oblika mogu se koristiti topikalni steroidi (poput triaminokinolona u karboksimetilceluloznoj pasti, betametazon otopljen u vodi za ispiranje, sistemski steroidi ili topikalni takrolimus. Ovi lijekovi se smiju koristiti samo pod nadzorom specijaliste. Simptomatološki retikularni lihen planus uglavnom se sigurno može liječiti niskim dozama topikalnih steroida.

Dyskeratosis congenita

Rijetko je autosomno dominantno stanje, karakterizirano oralnom leukoplakijiom, distrofičnim promjenama na noktima i hiperpigmentacijom kože. Oralne lezije su skolne malignoj transformaciji.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svih odgovornosti. Za savjet ili liječenje obratite se odabranom doktoru dentalne medicine.

Oralne manifestacije infekcije HIV-om

SIDA je terminalni stadij infekcije virusom humane imunodeficijencije (HIV) kod kojega se javljaju broje mutacije. Podloga ozbiljne imunodeficijencije vodi do brojnih oralnih manifestacija koje, iako nisu patognomonične, mogu dovesti do sumnje na HIV infekciju. Kasificirane su.

Grupa I – bolesti snažno povezane s HIV infekcijom

Kandidijaza. Vidi se kod 60% svih pacijenata zaraženih HIV virusom kao rana manifestacija bolesti. Javlja se eritematoznom, hiperplastičnom, pseudomembranoznom obliku i obliku angularnog heilitisa kod mladih ljudi.

Vlasasta leukoplakija. Lezije se javljaju bilateralano. Bijele su i ne skidaju se, smještene na jeziku. Na njih ne djeluje antifungalna terapija, ali pomaže aciklovir ili valaciklovir. Vežu se EBV. Znak je loše prognoze i mogućeg razvoja limfoma.

HIV gingivitis. Neobično težak oblik gingivitisa po cijelim ustima. Često je karakteriziran linernim gingivalnim eritemom i intenzivno crvenom prugom uz rub gingive.

Akutni ulcerativni gingivitis. Javlja se kod mladih osoba, s uglavnom zdravim ustima.

HIV parodontitis. Ozbiljna lokalizirana destrukcija nepovezana s oralnom higijenom.

Kaposijev sarkom. Najčešća je maligna bolest kod pacijenata s HIV-om. U terapiji je učinkovita radioterapija. Javlja jedna ili više eritematoznih/ljubičastih makula ili oteklina, često na nepcu.50% promjena se javlja u ustima ili peroralno.

Grupa II – promjene slabije povezane s HIV infekcijom

Atipične orofaringealne ulceracije

Idiopatska trombocitopenina purpura

HIV vezana bolest žlijezda slinovnica

Široki spektar virusnih infekcija

Gupa III – promjene moguće vezane za HIV infekciju

Široki spektar rijetkih bakterijskih i gljivičnih infekcija

Bolest mačjeg ogreba

Neurološke abnormalnosti

Osteomijelitis/sinusitis/submandibularni celulitis

Skvamozni karcinom

Jasno je da su stanja iz Grupe III viđena kod pacijenata koji su HIV negativni gotovo jednako često kao kod pacijenata koji su HIV pozitivni.

Stalna generalizirana limfadenopatija

Neobjašnjiva limfadenopatija s čvorovima većim od 1 cm koji su prisutni dulje od 3 mjeseca, na dva ili više ekstraingvinalna mjesta. Vrlo su često zahvaćeni cervikalni čvorovi. Mogu biti prodromalni ili manifestacija SIDE.

Terapija

SIDA je trenutno neizlječiva bolest. Antiretrovirusni lijekovi produljuju i poboljšavaju kvalitetu života pacijenata s aktivnom AIDS-om. Rano otkrivanje i terapija oportunističkih infekcija i neoplazmi imaju vrlo važan utjecaj na kvalitetu života pacijenata.

Dentalna terapija

Ovi pacijenti predstavljaju rizik za osoblje koje im pruža liječenje. Inficirani pacijenti nose infektivnu bolest za koju trenutno nema lijeka, a prenosi se krvlju i krvnim pripravcima. Nemoguće je ispravno identificirati sve ove pacijente, pa danas rutinska kontrola cross-infekcija vrlo potrebna.

S obzirom na to da su ovi pacijenti imunokompromitirani, bilo kakva terapija koja sa sobom nosi rizik od infektivnih komplikacija (npr. ekstrakcije zuba) i zahtijeva pokrivanje pacijenta antiseptikom i antimikrobnom profilaksom, a operacija treba biti što je moguće manje traumatična. Ponekad postoji potreba za lokalnim hemostatičkim mjerama.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svake odgovornosti. Za savjet ili liječenje obratite se odabranom doktoru dentalne medicine.

Oralne manifestacije hematoloških bolesti

Anemija

Nedostaci tvari poput željeza, vitamina B12 i folata su povezani s pojavom anemije, ali sa rekurentnim oralnim ulceracijama. Prije je atrofični glossitis bio najučestaliji oralni simptom anemije, ali sada se manje viđa. Crvene linije ili mrlje na bolnom jeziku normalnog izgleda može ukazivati na nedostatak vitamina B12. Kandidijaza može biti izazvana ili pojačana anemijom, pogotovo uz nedostatak željeza. Vrlo često se uz to javlja i angularni heilitis. Bolan, ali klinički normalan jezik (ili jezik koji peče) ponekad je manifestacija ili čak prekursor anemije.

Leukemija

Leukemija ili druge hematološke malignosti su povezane sa smanjenom otpornosti prema infekcijama. Usta mogu biti uključena. Promjene se mogu pojaviti kao direktna posljedica infiltracije oralnih tkiva ili sekundarno kao posljedica slabe otpornosti na infekciju. Oralne lezije leukemije su bolne i otežavaju gutanje. Prevencija superinfekcije se provodi ispiranjem usta s otopinama klorheksidina i agresivnom terapijom prikladnom za određeni tip infekcije. Povećana je tendencija prema krvarenju u obliku finog petehijalnog krvarenja ili modrica oko usta. Gingiva također može ozbiljno krvariti nakon zanemarive. Liječenje krvarenja je usmjereno prema poremećaju koji je u podlozi. Lokalne tehnike liječenja uključuju poboljšanje oralne higijene, izbjegavanje vađenja zuba i korištenje lokalnih hemostatskih metoda.

Ciklička neutropenija

Ciklička neutropenija se može manifestirati kao oralne ulceracije, akutne egzacerbacije parodontne bolesti ili nekrotični ulcerozni gingivitis. Kao što ime sugerira, dolazi u ciklusima od 3-4 tjedna.

Mijelom

Makroglosija je povremeni nalaz kod oboljelih od mijeloma. Multiple osteolitičke lezije lubanje su klasičan nalaz. Rijetko se slične lezije javljaju u čeljustima.

Purpura

Purpura nastaje kao posljedica deficijencije trombocita. Najčešća je idiopatska trombocitopenična purpura (ITP) kod djece. Vidljive su palatinalne petehije ili modrice. Palatinalne petehije se vide i kod glandularne groznice, rubelle, HIV infekcije i kod stalnog povraćanja.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svake odgovornosti. Za savjet ili liječenje obratite se odabranom doktoru dentalne medicine.

Oralne manifestacije gastrointestinalnih bolesti

Celijakija

Ovaj česti oblik crijevne malapsorpcije može se manifestirati oralnim ulceracijama kao jedinim simptomom kod odraslih osoba. Iako se ulceracije pojavljuju i kod djece, kod djece se češće javlja gubitak na težini, slabost i slabiji napredak. Drugi nalazi su glositis, stomatitis i angularni heilitis. Terapija: hematološke i gastrointestinalne pretrage, krvna slika. U ovoj bolesti se javljaju antitijela na gluten, retikulin i endomizij. Za konačnu dijagnozu potrebna je biopsija crijeva. Treba ispraviti razinu vitamina B12, folata i željeza u krvi. A prehrana treba biti bez glutena.

Ulcerativni kolitis (gluten osjetljiva enteropatija)

Rijetko se može pojaviti piostomatitis vegetans, papilarna, nekrotična mukozna lezija koja se teško razlikuje od afti. Predominiraju gastrointestinalni simptomi. Pojavljuju se i artritis, uveitis i eritema nodozum. Topikalni steroidi i sistemski sulfasalazin se koristi u terapiji bolesti. Niske doze tiroprina su učinkovite i održavanju remisije bolesti. Većinu ovih pacijenata liječi specijalist gastroenterolog.

Crohnova bolest

Crohnova bolest je upalna bolest koja zahvaća bilo koji dio gastrointestinalnog sustava od usta do anusa. Primarno zahvaća zadnju trećinu ileuma, iako manje od 1% slučajeva se prezentira oralnim ulceracijama prije svih drugih simptoma. One zahvaćaju gingivu, bukalnu sluznicu i usne. Nastaju ljubičasto-crvene nehemoragijske otekline, uzdužne ulceracije i granulacije.

Granulomatozni heilitis

Granulomatozni heilitis je vjerojatno promjenjibog uzroka. Bolne oralne lezije dobro reagiraju na jednostavnu eksciziju ali potrebna je i terapija kojom se regulira sistemska bolest.

Orofacijalna granulomatoza

Orofacijalna granulomatoza je klinički i histološki identična oralnim manifestacijama Crohnove bolesti. Dijagnoza se postavlja isključivanjem. Vjerojatna etiologija je hipersenzitivni odgovor na određenu hranu i aditive poput benzoata, cinaminida u zubnim pastama isl. Terapija je specifična za lokalni problem, intralezijski steroidi. Najučinkovitija terapija je identifikacija i izbjegavanje iritansa. Pacijenti koji imaju generaliziranu Crohnovu bolest ili vrlo ozbiljnu orofacijalnu granulomatozu mogu imati koristi od sistemake terapije sulfasalazinom ili TNF alfa.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svake odgovornosti. Za savjet ili liječenje obratite se odabranom doktoru dentalne medicine.

Oralne manifestacije endokrinih bolesti

Akromegalija

Oralni znakovi akromegalije uključuju povećanje jezika i usana, razdvajanje zubi i povećanje veličine čeljusti, pogotovo madibule. Rezultat je klasa III malokluzije. Ponekad pacijenti opisuju bol u čeljustima koja reagira na terapiju tumora hipofize koji proizvodi hormon rasta odgovoran za ovu bolest. Terapija: tans-sfenoidalna hipofizektomija.

Addisonova bolest (adrenokortikalna hipofunkcija)

Klasično uzrokuje melanotičku hiperpigmentaciju oralne sluznice, najčešće obraza. Može biti dio endokrinokandidijaznog sindroma.

Cushingov sindrom

Lice u obliku mjeseca i oralna kandidioza su česte manifestacije ove bolesti na glavi i vratu. Često se vide i akne po licu. Ponekad je potrebna steroidna profilaksa.

Hipotireoidizam

Kongenitalni hipotireoidizamje povezan s povećanjem jezika, s napuhnutim usnama i odgođenom erupcijom zuba. Kod hipotireoidizma u odraslih osoba, natečenost lica i usana se isto tako pojavljuje, ali nema osobitih oralnih promjena. Terapija s karbimazolom je rijedak uzrok oralnih ulceracija.

Hipertireoidizam

Nije povezan s posebnim oralnim promjenama. Okularna proptoza je karakteristična za Gravesovu bolest.

Hipoparatireoidizam

Može biti sastavni dio endokrino-kanididoznog sindroma. Mogu biti vidljive parestezije zbog hipokalcemije. Ponekad se javlja zakašnjelo nicanje zuba i hiperplazija cakline.

Hiperparatireoidizam

Rijetka je promjena. Uzrokovana je hiperplazijom ili adenomom paratiroidnih žlijezda. Povišen je parathormon, a on uzrokuje povećanje slobodnih kalcijevih iona oslobođenih iz kosti. U čeljustima se manifestira gubitkom lamine dure.

Dijabetes

Kod dijabetesa se ne pojavljuju specifične oralne promjene iako se manifestacija smanjene otpornosti na infekcije može vidjeti ako je dijabetes loše kontroliran (npr. ozbiljna parodontna bolest). Kserostomija može biti znak ketoacidoze. Sijaloza se ponekad vidi u kasnijoj fazi dijabetesa. Pečenje usta može pratiti dijabetes, a oralna i facijalna disestezija može odražavati perifernu neuropatiju koja se nalazi kod dijabetesa. Postoji tendencija sporijem cijeljenju nakon operacije.

Spolni hormoni

Već je prepoznata veća pojavnost i ozbiljnost gingivitisa u pubertetu i u trudnoći. Kod nekih žena su rekurentne aftozne ulceracije povezane s menstrualnim ciklusom. Određeni simptomi, obično osjećaj pečenja jezika, usta ili opća bol jezika ili usta, opisani u menopauzi. Treba zapamtiti da se u to vrijeme kod žene događaju duboke fiziološke promjene, a ovi simptomi mogu biti manifestacija atipične facijalne boli (prije nego direktan efekt promjene u hormonima). Čini se da nadomještanje hormona ne pomaže.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svake odgovornosti. Za savjet ili liječenje obratite se odabranom doktoru dentalne medicine.