Oralni karcinom II

Karcinom usta čini otprilike 2% svih malignih tumora u sjevernoj Europi i SAD-u. Globalno je šesti najčešći uzročnik smrti povezanih sa karcinomom. Dobro je to što se karcinom usne šupljine u većini slučajeva može prevenirati. Ukupna smrtnost mu je oko 50%. Zadnja istraživanja su pokazala kako je najbolja stopa preživljenja u Velikoj Britaniji.

Lokalizacija

Dno usne šupljine je najčešće mjesto na kojem se karcinom javlja, a kada se kombinira s lingvalnim sulkusom i ventralnom stranom jezika stvara se područje potkove u kojem se javlja gotovo 75% karcinoma viđenih u Europi. Kod muškaraca se javlja više, iako je razlika manja nego što je bila u prošlosti (vjerojatno zbog promjene u navikama pušenja). Ovaj karcinom je povezan s dobi. Gotovo 98% pacijenata je starije od 40 godina.

Etiologija

Glavni etiološki čimbenik karcinoma usne je izlaganje sučevom svjetlu, kao i kod karcinoma kože (melanoma). Procijenjeno je da se rizik od razvoja karcinoma usne udvostručuje sa svakih 250 milja prema ekvatoru. Pretjerana konzumacija alkohola i duhana su također važni faktori u pojavi karcinoma, a u etiologiji karcinoma usta pokazuju sinergizam. Može biti da je najjasniji etiološki faktor žvakanje duhana. Kasni stadiji sifilisa su u današnje vrijeme vrlo rijedak rizični faktor. Imunosupresija (npr. kod presađivanja bubrega), HIV pozitini pacijenti imaju povećan rizik od ovog, ali i ostalih vrsta karcinoma.

Klinička slika

Najčešće se vidi bezbolna ulceracija, a uz nju se mogu pojaviti i oteklina, područje leukoplakije, eritroleukoplakija, eritroplakija ili maligna aliteracija benignih tumora. Bol se obično javlja kasnije kada lezija postane superinficirana ili tijekom uzimanja začinjene hrane. Prenešena bol u uhu je česta manifestacija boli od oralnog karcinoma. Ulceracije se opisuju kao čvrste s uzdignutim rubovima s upaljenom granularnom bazom. Fiksirane su za okolna područja.

Stadiji oralnog karcinoma

Najčešće se koristi TNM klasifikacija za određivanje progresije tumora.

T – primarni tumor

T1 - < 2cm promjera

T2 – 2-4 cm promjera

T3 - > 4 cm promjera

T4 – masivan tumor, širi se van usta

N – cervikalni limfni čvorovi

N0 – limfni čvorovi nisu zahvaćeni

N1 – jedan čvor <3 cm

N2 – jedan čvor 3-6 cm (N2a), mutipli čvorovi (N2b) ili kontralateralni čvor (N2c)

N3 – čvor >6 cm

M – udaljene metastaze

M0 – odustne

M1 – prisutne

Preživljenje

Ovisno je o lokalizaciji i stadiju karcinoma. Prisutnost ili odsutnost ekstrakapsularnog širenja karcinoma u metastatske cervikalne limfne čvorove je najvažniji pojedinačni prognostički faktor.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svih odgovornosti. Za savjet ili liječenje obratite se odabranom doktoru dentalne medicine.

Oralni antikoagulansi u stomatologiji

Warfarin

Warfarin inhibira stvaranje faktora zgrušavanja II, VII, IX, X ovisne o vitaminu K i proteine S i C.

Pacijent bi trebao prestati sa uzimanjem ovog lijeka barem 5 dana prije kirurškog zahvata, a ovisno o hitnosti kirurškog postupka pacijentu se mogu oralno ili IV dati male količine vitamina K. Konzultirajte kardiologa.

Dabigatran (Pradaxa)

Direktno inhibira trombin.

Za zahvat je potrebno da pacijent prestane s uzimanjem lijeka od 1-5 dana ovisno o dozi koju prima. Najbolje je konzultirati se s kardiologom koji liječi pacijenta.

Rivaroxaban (Xarelto)

Direktno inhibira faktor Xa.

Pacijent treba prestati uzimati lijek barem 24 sata prije operativnog zahvata. Ponekad je potrebno i dulje, ovisno o dogovoru s kardiologom i liječnikovoj osobnoj procjeni.

Apixaban (Eliquis)

Direktno inhibira faktor Xa.

Prije operativnog zahvata treba prestati s uzimanjem lijeka barem 24-48 sati, ovisno o riziku ili lokaciji mogućeg krvarenja (prije elektivne kirurgije ili invazivnih postupaka).

Aspirin

Aspirin inhibira ciklooksigenazu 1 i 2.

Prije zahvata treba prestati s uzimanjem na 7 do 10 dana. U iznimnim slučajevima može se nastaviti s uzimanjem, npr. CABG (bypasa koronarnih arterija) ili kod operacija koje se ne provode na srcu ali pacijent ima veliki srčani rizik . Konzultirati kardiologa.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svake odgovornosti. Za savjet ili liječenje obratite se odabranom liječniku.

Oralne manifestacije kožnih bolesti

Lichen planus

Lichen planus je kronična upalna bolest odraslih osoba koja zahvaća kožu i mukozne membrane. Zahvaća do 2% opće populacije. 50% pacijenata s kožnim lezijama lichen planusa ima oralne lezije, od čega 25% ima samo oralne lezije. Oralne lezije lichen planusa traju dulje od kožnih lezija. Lichen planus se javlja češće kod žena i to s omjerom 3:2 prema muškarcima.. Autoimuno je stanje izazvano napadima T limfocita na slojeviti skvamozni epitel. To dovodi do stvaranja hiperkeratoze uz eriteme ili stvaranja pruga. Lichenoidne erupcije su neželjene reakcije na neke lijekove.

Oralne lezije su uglavnom smještene bilateralno i posteriorno na bukalnoj sluznici. Ne viđaju se na nepcu, ali se mogu pojaviti na jeziku, usnama, gingivi i dnu usne šupljine.

Najčešće se pojavljuje retikularni uzorak hiperkeratotičnog epitela koji se vidi bilateralno na bukalnoj sluznici. Drugi oblici uključuju srasle lezije poput plakova. Opisano je šest tipova ove bolesti: retikularni, papularni, s plakovima, erozivni, atrofični i bulozni. Kožne lezije se najčešće javljaju na fleksornim područjima ruku, zapešća i nogu, a vrlo su česte na potkoljenicama u obliku ljubičasti papula s tankim bijelim linijama (Whickamovim strijama) preko njih.

Histološki se vidi hiperkeratoza, s uzdignutim i nazubljenim rubovima, istknutim slojem granularnih stanica, akantozom i likvefakcijom bazalnih stanica. Vrlo često se odmah ispod epitela vidi gusti sloj limfocita.

Lichen planus može trajati mjesecima ili godinama. Uvijek se histološki može razlikovati od leukoplakije, a vrlo često i klinički. Lichen planus je uglavnom benigna lezija. Postoje određene kontroverzije oko njegove maligne transformacije. Ovaj rizik je češće uočen kod erozivnih oblika, čija terapija se svodi na njegovu transformaciju u potpuno benigni retikularni oblik lichena.

Terapija: razlikovanje od leukoplakije, sistemskog lupus erytematosusa, procjena malignosti. Ako postoje lihenoidne erupcije treba otkriti koji lijek ih uzrokuje i eliminirati ga ako je moguće. Ako je stanje simptomatske superinfekcije, treba ga liječiti ili prevenirati otopinama za ispiranje usta s klorheksidinom. U slučaju ozbiljnih atrofičnih ili erozivnoh oblika mogu se koristiti topikalni steroidi (poput triaminokinolona u karboksimetilceluloznoj pasti, betametazon otopljen u vodi za ispiranje, sistemski steroidi ili topikalni takrolimus. Ovi lijekovi se smiju koristiti samo pod nadzorom specijaliste. Simptomatološki retikularni lihen planus uglavnom se sigurno može liječiti niskim dozama topikalnih steroida.

Dyskeratosis congenita

Rijetko je autosomno dominantno stanje, karakterizirano oralnom leukoplakijiom, distrofičnim promjenama na noktima i hiperpigmentacijom kože. Oralne lezije su skolne malignoj transformaciji.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svih odgovornosti. Za savjet ili liječenje obratite se odabranom doktoru dentalne medicine.

Oralne manifestacije infekcije HIV-om

SIDA je terminalni stadij infekcije virusom humane imunodeficijencije (HIV) kod kojega se javljaju broje mutacije. Podloga ozbiljne imunodeficijencije vodi do brojnih oralnih manifestacija koje, iako nisu patognomonične, mogu dovesti do sumnje na HIV infekciju. Kasificirane su.

Grupa I – bolesti snažno povezane s HIV infekcijom

Kandidijaza. Vidi se kod 60% svih pacijenata zaraženih HIV virusom kao rana manifestacija bolesti. Javlja se eritematoznom, hiperplastičnom, pseudomembranoznom obliku i obliku angularnog heilitisa kod mladih ljudi.

Vlasasta leukoplakija. Lezije se javljaju bilateralano. Bijele su i ne skidaju se, smještene na jeziku. Na njih ne djeluje antifungalna terapija, ali pomaže aciklovir ili valaciklovir. Vežu se EBV. Znak je loše prognoze i mogućeg razvoja limfoma.

HIV gingivitis. Neobično težak oblik gingivitisa po cijelim ustima. Često je karakteriziran linernim gingivalnim eritemom i intenzivno crvenom prugom uz rub gingive.

Akutni ulcerativni gingivitis. Javlja se kod mladih osoba, s uglavnom zdravim ustima.

HIV parodontitis. Ozbiljna lokalizirana destrukcija nepovezana s oralnom higijenom.

Kaposijev sarkom. Najčešća je maligna bolest kod pacijenata s HIV-om. U terapiji je učinkovita radioterapija. Javlja jedna ili više eritematoznih/ljubičastih makula ili oteklina, često na nepcu.50% promjena se javlja u ustima ili peroralno.

Grupa II – promjene slabije povezane s HIV infekcijom

Atipične orofaringealne ulceracije

Idiopatska trombocitopenina purpura

HIV vezana bolest žlijezda slinovnica

Široki spektar virusnih infekcija

Gupa III – promjene moguće vezane za HIV infekciju

Široki spektar rijetkih bakterijskih i gljivičnih infekcija

Bolest mačjeg ogreba

Neurološke abnormalnosti

Osteomijelitis/sinusitis/submandibularni celulitis

Skvamozni karcinom

Jasno je da su stanja iz Grupe III viđena kod pacijenata koji su HIV negativni gotovo jednako često kao kod pacijenata koji su HIV pozitivni.

Stalna generalizirana limfadenopatija

Neobjašnjiva limfadenopatija s čvorovima većim od 1 cm koji su prisutni dulje od 3 mjeseca, na dva ili više ekstraingvinalna mjesta. Vrlo su često zahvaćeni cervikalni čvorovi. Mogu biti prodromalni ili manifestacija SIDE.

Terapija

SIDA je trenutno neizlječiva bolest. Antiretrovirusni lijekovi produljuju i poboljšavaju kvalitetu života pacijenata s aktivnom AIDS-om. Rano otkrivanje i terapija oportunističkih infekcija i neoplazmi imaju vrlo važan utjecaj na kvalitetu života pacijenata.

Dentalna terapija

Ovi pacijenti predstavljaju rizik za osoblje koje im pruža liječenje. Inficirani pacijenti nose infektivnu bolest za koju trenutno nema lijeka, a prenosi se krvlju i krvnim pripravcima. Nemoguće je ispravno identificirati sve ove pacijente, pa danas rutinska kontrola cross-infekcija vrlo potrebna.

S obzirom na to da su ovi pacijenti imunokompromitirani, bilo kakva terapija koja sa sobom nosi rizik od infektivnih komplikacija (npr. ekstrakcije zuba) i zahtijeva pokrivanje pacijenta antiseptikom i antimikrobnom profilaksom, a operacija treba biti što je moguće manje traumatična. Ponekad postoji potreba za lokalnim hemostatičkim mjerama.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svake odgovornosti. Za savjet ili liječenje obratite se odabranom doktoru dentalne medicine.

Oralne manifestacije hematoloških bolesti

Anemija

Nedostaci tvari poput željeza, vitamina B12 i folata su povezani s pojavom anemije, ali sa rekurentnim oralnim ulceracijama. Prije je atrofični glossitis bio najučestaliji oralni simptom anemije, ali sada se manje viđa. Crvene linije ili mrlje na bolnom jeziku normalnog izgleda može ukazivati na nedostatak vitamina B12. Kandidijaza može biti izazvana ili pojačana anemijom, pogotovo uz nedostatak željeza. Vrlo često se uz to javlja i angularni heilitis. Bolan, ali klinički normalan jezik (ili jezik koji peče) ponekad je manifestacija ili čak prekursor anemije.

Leukemija

Leukemija ili druge hematološke malignosti su povezane sa smanjenom otpornosti prema infekcijama. Usta mogu biti uključena. Promjene se mogu pojaviti kao direktna posljedica infiltracije oralnih tkiva ili sekundarno kao posljedica slabe otpornosti na infekciju. Oralne lezije leukemije su bolne i otežavaju gutanje. Prevencija superinfekcije se provodi ispiranjem usta s otopinama klorheksidina i agresivnom terapijom prikladnom za određeni tip infekcije. Povećana je tendencija prema krvarenju u obliku finog petehijalnog krvarenja ili modrica oko usta. Gingiva također može ozbiljno krvariti nakon zanemarive. Liječenje krvarenja je usmjereno prema poremećaju koji je u podlozi. Lokalne tehnike liječenja uključuju poboljšanje oralne higijene, izbjegavanje vađenja zuba i korištenje lokalnih hemostatskih metoda.

Ciklička neutropenija

Ciklička neutropenija se može manifestirati kao oralne ulceracije, akutne egzacerbacije parodontne bolesti ili nekrotični ulcerozni gingivitis. Kao što ime sugerira, dolazi u ciklusima od 3-4 tjedna.

Mijelom

Makroglosija je povremeni nalaz kod oboljelih od mijeloma. Multiple osteolitičke lezije lubanje su klasičan nalaz. Rijetko se slične lezije javljaju u čeljustima.

Purpura

Purpura nastaje kao posljedica deficijencije trombocita. Najčešća je idiopatska trombocitopenična purpura (ITP) kod djece. Vidljive su palatinalne petehije ili modrice. Palatinalne petehije se vide i kod glandularne groznice, rubelle, HIV infekcije i kod stalnog povraćanja.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svake odgovornosti. Za savjet ili liječenje obratite se odabranom doktoru dentalne medicine.

Oralne manifestacije gastrointestinalnih bolesti

Celijakija

Ovaj česti oblik crijevne malapsorpcije može se manifestirati oralnim ulceracijama kao jedinim simptomom kod odraslih osoba. Iako se ulceracije pojavljuju i kod djece, kod djece se češće javlja gubitak na težini, slabost i slabiji napredak. Drugi nalazi su glositis, stomatitis i angularni heilitis. Terapija: hematološke i gastrointestinalne pretrage, krvna slika. U ovoj bolesti se javljaju antitijela na gluten, retikulin i endomizij. Za konačnu dijagnozu potrebna je biopsija crijeva. Treba ispraviti razinu vitamina B12, folata i željeza u krvi. A prehrana treba biti bez glutena.

Ulcerativni kolitis (gluten osjetljiva enteropatija)

Rijetko se može pojaviti piostomatitis vegetans, papilarna, nekrotična mukozna lezija koja se teško razlikuje od afti. Predominiraju gastrointestinalni simptomi. Pojavljuju se i artritis, uveitis i eritema nodozum. Topikalni steroidi i sistemski sulfasalazin se koristi u terapiji bolesti. Niske doze tiroprina su učinkovite i održavanju remisije bolesti. Većinu ovih pacijenata liječi specijalist gastroenterolog.

Crohnova bolest

Crohnova bolest je upalna bolest koja zahvaća bilo koji dio gastrointestinalnog sustava od usta do anusa. Primarno zahvaća zadnju trećinu ileuma, iako manje od 1% slučajeva se prezentira oralnim ulceracijama prije svih drugih simptoma. One zahvaćaju gingivu, bukalnu sluznicu i usne. Nastaju ljubičasto-crvene nehemoragijske otekline, uzdužne ulceracije i granulacije.

Granulomatozni heilitis

Granulomatozni heilitis je vjerojatno promjenjibog uzroka. Bolne oralne lezije dobro reagiraju na jednostavnu eksciziju ali potrebna je i terapija kojom se regulira sistemska bolest.

Orofacijalna granulomatoza

Orofacijalna granulomatoza je klinički i histološki identična oralnim manifestacijama Crohnove bolesti. Dijagnoza se postavlja isključivanjem. Vjerojatna etiologija je hipersenzitivni odgovor na određenu hranu i aditive poput benzoata, cinaminida u zubnim pastama isl. Terapija je specifična za lokalni problem, intralezijski steroidi. Najučinkovitija terapija je identifikacija i izbjegavanje iritansa. Pacijenti koji imaju generaliziranu Crohnovu bolest ili vrlo ozbiljnu orofacijalnu granulomatozu mogu imati koristi od sistemake terapije sulfasalazinom ili TNF alfa.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svake odgovornosti. Za savjet ili liječenje obratite se odabranom doktoru dentalne medicine.

Oralne manifestacije endokrinih bolesti

Akromegalija

Oralni znakovi akromegalije uključuju povećanje jezika i usana, razdvajanje zubi i povećanje veličine čeljusti, pogotovo madibule. Rezultat je klasa III malokluzije. Ponekad pacijenti opisuju bol u čeljustima koja reagira na terapiju tumora hipofize koji proizvodi hormon rasta odgovoran za ovu bolest. Terapija: tans-sfenoidalna hipofizektomija.

Addisonova bolest (adrenokortikalna hipofunkcija)

Klasično uzrokuje melanotičku hiperpigmentaciju oralne sluznice, najčešće obraza. Može biti dio endokrinokandidijaznog sindroma.

Cushingov sindrom

Lice u obliku mjeseca i oralna kandidioza su česte manifestacije ove bolesti na glavi i vratu. Često se vide i akne po licu. Ponekad je potrebna steroidna profilaksa.

Hipotireoidizam

Kongenitalni hipotireoidizamje povezan s povećanjem jezika, s napuhnutim usnama i odgođenom erupcijom zuba. Kod hipotireoidizma u odraslih osoba, natečenost lica i usana se isto tako pojavljuje, ali nema osobitih oralnih promjena. Terapija s karbimazolom je rijedak uzrok oralnih ulceracija.

Hipertireoidizam

Nije povezan s posebnim oralnim promjenama. Okularna proptoza je karakteristična za Gravesovu bolest.

Hipoparatireoidizam

Može biti sastavni dio endokrino-kanididoznog sindroma. Mogu biti vidljive parestezije zbog hipokalcemije. Ponekad se javlja zakašnjelo nicanje zuba i hiperplazija cakline.

Hiperparatireoidizam

Rijetka je promjena. Uzrokovana je hiperplazijom ili adenomom paratiroidnih žlijezda. Povišen je parathormon, a on uzrokuje povećanje slobodnih kalcijevih iona oslobođenih iz kosti. U čeljustima se manifestira gubitkom lamine dure.

Dijabetes

Kod dijabetesa se ne pojavljuju specifične oralne promjene iako se manifestacija smanjene otpornosti na infekcije može vidjeti ako je dijabetes loše kontroliran (npr. ozbiljna parodontna bolest). Kserostomija može biti znak ketoacidoze. Sijaloza se ponekad vidi u kasnijoj fazi dijabetesa. Pečenje usta može pratiti dijabetes, a oralna i facijalna disestezija može odražavati perifernu neuropatiju koja se nalazi kod dijabetesa. Postoji tendencija sporijem cijeljenju nakon operacije.

Spolni hormoni

Već je prepoznata veća pojavnost i ozbiljnost gingivitisa u pubertetu i u trudnoći. Kod nekih žena su rekurentne aftozne ulceracije povezane s menstrualnim ciklusom. Određeni simptomi, obično osjećaj pečenja jezika, usta ili opća bol jezika ili usta, opisani u menopauzi. Treba zapamtiti da se u to vrijeme kod žene događaju duboke fiziološke promjene, a ovi simptomi mogu biti manifestacija atipične facijalne boli (prije nego direktan efekt promjene u hormonima). Čini se da nadomještanje hormona ne pomaže.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svake odgovornosti. Za savjet ili liječenje obratite se odabranom doktoru dentalne medicine.

Oralne manifestacije bolesti vezivnih tkiva

Ehlers-Danlos sindrom

Rijetko nasljeđivana bolest vezivnog tkiva karakterizirana hiperekstenzibilnom kožom, hipermobilnim zglobovima i krhkim žilama zbog mutacija u kolagenu. Posljedica je toga vrlo lako nastajanje modrica i krvarenje na koži, kao i hipermobilnost. Oralne manifestacije uključuju ranu pojavu parodontne bolesti, pulpnih kamenaca i ponekad hipermobilnost temporomandibularnog zgloba. Krvarenje tijekom operacije, slabi ožiljci, teško postavljanje šavova i teškoće s terapijom korjenskog kanal su glavni praktični problemi.

Neki tipove Ehlers-Danlos sindroma mogu povećati rizik od infektivnog endokarditisa, te napraviti značajno oštećenje srca zbog prolapsa mitralnog zalistka. Neki tipovi imaju povećan rizik od cerebrovaskularnih inzulta zbog slabosti intrakranijalih krvnih žila.

Reumatoidni artritis

Glavne asocijacije su Sjogrenov sindrom i reumatoidnih promjena TMZ (u 10% slučajeva), koje mogu uzrokovati bol, oteklinu i ograničenje pokreta. Terapija je kao kod sistemskog reumatoidnog artritisa, a može uključivati metotreksat ili tumorski nekrotizirajući faktor alfa.

Sistemski lupus eritematozus (SLE)

Ovo je multisistemska bolest nesigurne etiologije, iako virusi, hormonalne promjene i terapija lijekovima mogu biti uključeni. Javljaju se lezije kože, klasičan malarni osip u obliku leptira i oralne lezije na sluznici u 30% pacijenata koje uključuju ulceraciju i crvenilo. Antinuklearna protutijela su prisutna. Bolest je češća kod žena. Često se javljaju artritis i anemija. Terapija uključuje sistemske steroide.

Kronični diskoidni lupus eritematozus (DLE)

Lezije ove bolesti su ograničene na kožu i sluznicu. Može se prezentirati kao bijeli plakovi u ustima i može progredirati u SLE, iako je veća šansa da će bolest ostati kronična. Lezija na usnama kod žena mogu biti premaligne. Može biti prisutan leptirasti osip. Terapija uključuje topikalne steroide.

Sistemska skleroza

Kronična bolest karakterizirana difuznom sklerozom vezivnog tkiva. Češća je kod žena. Često je povezan Raynaudovim fenomenom (bolna reverzibilna ishemija prstiju kod izlaganja hladnoći), a lice ima izgled voštane maske. Jedenje postaje teško zbog imobilnosti potkožnih tkiva, a disfagija se javlja zbog zahvaćenosti jednjaka. Prisutna su autoantitijela. Terapija: kombinacija ciklofosfamida i steroida može pmoći, penicilamin se dugo koristi ali uz brojne nuspojava.

Poliarteritis nodosa

Karakteriziran je upalom i nekrozom malih i srednje velikih arterija. Nekroza se može pojaviti na bilo kojem mjestu, pa tako mogu nastati i ulceracije u ustima. Do 60% pacijenata umre tijekom prve godine bolesti. Terapija: uz sistemske steroide preživljenje od 5 godina raste na 40%.

Dermatomiozitis

Upalno je stanje kože i mišića, a u 15% slučajeva je povezano s malignošću. Rani znakovi bolesti mogu biti osjetljivost, bol i slabost jezika.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svake odgovornosti. Za savjet ili liječenje obratite se odabranom doktoru dentalne medicine.

Oralna kandidoza - kandidijaza

Iako se preko 100 vrsta gljivice vrste Candida može izolirati, za kliničku praksu su nam važne Candida albicans i Candida dubliniensis. Pronađene su u ustima u više od 40% osoba koje simptome nemaju. Vidljiva infekcija se pojavljuje kada postoje lokalni ili sistemski predisponirajući faktori. Stoga je glavni cilj pronaći iliječiti ove faktore. Niže je navedena uobičajena podjela kandidijaze.

Akutna kandidijaza

Akutna pseudomembranozna kandidijaza (soor)

Vrlo je česta u dojenačkoj dobi, u starosti te kod imunosuprimiranih osoba (i onih koji primaju radioterapiju, citotoksične lijekove, steroide, imaju dijabetes, karcinom, infekciju HIV-om ili hematološki malignu bolest). Često se javlja i kod liječenja antibioticima širokog spektra.

Dijagnoza: javljaju se promjene u obliku kremastih, slabo adheriranih plakova na eritematoznoj mukozi obraza, nepca ili orofarinksa. Ponekad može biti bez simptoma, ali češće uzrokuje probleme prilikom jela. Ovi se plakovi lako mogu skinuti i ostaje ranjava površina sluznice. U dojenačkoj dobi se proširena oralna kandidoza može povezati s modrim osipom po licu i pelenskim osipom. Kolonizacija Candide na bradavicama dojki majke vodi do stalne rekolonozacije.

Terapija: nistatin u otopini za ispiranje i gutanje ili u obliku tableta, kao potporna terapija dobro dođe ispiranje otopinom klorheksidina. Amfotericin i mikonazol su skuplja alternativa. Flukonazol je lijek izbora za sistemsku primjenu.

Akutna atrofična (eritematozna) kandidijaza

Ovo je oportunistička infekcija koja uglavnom prati liječenje antibiotikom širokog spektra, ponekad nakoh inhaliranja steroida, kod pacijenata s HIV-om i javlja kod pacijenata koji pate od kserostomije. Bolno je stanje koje se pogoršava unošenjem vruće ili začinjene hrane. Oralna mukoza je crvena, sjajna i atrofična. Uz ovakve promjene mogu se pojaviti i lezije soora.

Terapija: eliminirati uzrok (npr. nakon inhaliranja steroida, isprati usta vodom). Grgljanje otopinom Amphotericina B u razrjeđenju 1:50 je učinkovito u terapiji oralne kandidijaze astmatičnih pacijenata koji inhaliraju steroide.

Kronična kandidijaza

Kronična atrofična kandidijaza (vidi protetski stomatitis). Prevalencija je 10-75%.

Angularni heilitis

Ova infekcija je kombinacija stafilokokne, streptokokne i kandidijazne infekcije. Javlja se na tkivima usnog kuta, često uz neki predisponirajući faktor (nedostatak željeza i vitamina B12). Klinički se vidi crvena, ispucala i macerirana koža na kutevima usana, često uz zlataste kruste. Ako je potrebno uzročnici se mogu izolirati iz kulture, ali često je dovoljna klinička slika kako bi se postavila dijagnoza.

Terapija: mikonazol krema (ona je djelotvorna protiv sva tri infekta). Terapiju treba produljiti barem 10 dana nakon što su se klinički znakovi infekcije povukli. Uz to treba pokušati elimirati predisponirajuće faktore.

Medijalni romboidni glositis

Ova promjena se više ne smatra anatomskom abnormalnošću, već oblikom kronične atrofične kandidijaze koja pogađa dorzum jezika. Vidi se kod pacijenata koji koriste steroide za inhaliranje i kod pušača. Neki pacijenti imaju lezije na centru dorzuma jezika i na nepcu („lezije ljubljenja“).

Terapija: pacijenta treba liječiti samo ako ima simptome. Neugoda se može olakšati topikalnim antimikoticima, ali izgled ne.

Kronična hiperplastična kandidijaza (kandidijalna leukoplakija)

Često se vidi kod pušača. Tipično je prezentirana bijelim mrljama na oralnoj komisuralnoj bukalnoj mukozi bilateralno. Postoji visok rizik od malignih promjena, ali je primarni pristup potvrđivanje infekcije mikrobiološki i histopatološki kako bi se Candida iskorjenila. Hife kandide se mogu vidjeti u površinskim slojevima epidermisa i to je razlog zašto se ona u ovom slučaju teško iskorjenjuje.

Terapija: sistemski antimikotici poput flukonazola i itrakonazola. Većinom je povezana s nedostatkom željeza, folata i vitamina B12 te pušenjem, stoga bi se ti faktori trebali korigirati. Većina lezija nestaje nakon terapije, a ako ne nestanu treba utvrditi stupanj displazije.

Kronična mukokutana kandidijaza

Rijetki je kompleks sindroma s nekoliko podgrupa koje uključuju kandidnu endokrinopatiju (lezije kože i mukoze usta se pojavljuju uz endokrine abnormalnosti), granulomatoznu kožnu kandidijazu te grupu bolesti koje se vežu uz AIDS.

Terapija: flukonazol i itrakonazol.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svih odgovornosti. Za savijet ili liječenje obratite se odabranom doktoru dentalne medicine.

Lezije u ustima povezane sa uzimanjem lijekova

Lokalne reakcije

Kemijske opekline, npr. od držanja tablete aspirina na sluznici usta uz bolni zub, još uvijek se mogu vidjeti kada pacijent više ne zna što bi od boli. Opekline su površinske nekoze epitela i mogu se pojaviti kao prolazne bijele promjene. Terapija: edukacija pacijenta i odstranjenje iritansa. Sluznica će spontano zacijeliti. Ijatrogeni uzroci kemijskih opeklina u ustima su trikloracetatna kiselina i fenol. Često nastaju zbog slučajnog gutanja korizivnih sredstava.

Interferencija s komenzalnom florom. Produljeno ili ponavljano uzimanje antibiotika, pogotovo topikalnih može dovesti do pretjeranog umnažanja otpornih mikroorganizama, pogotovo Candide. Kortikosteroidi mogu uzrokovati sličan problem ali zbog izazivanja imunosupresije.

Sistemske reakcije

Smanjena funkcija koštane srži. Široki je spektar lijekova koji mogu suprimirati stvaranje stanica u hematopoetskim sustavima, a to se može odraziti na oralnu sluznicu (npr. fenitoin). Njihova dugotrajna upotreba može dovesti do nedostatka folata i makrocitne anemije zbog kojih se u ustima pojavljuje ozbiljni aftozni stomatitis. Kloramfenikol i određeni analgetici mogu inducirati agranulocitozu i dovesti do ozbiljnih oralnih ulceracija. Kloramfenikol može inducirati i aplastičnu anemiju koja utječe na hemostazu iako se spontana oralna purpura i hemoragija rijetko pojavljuju.

Imunosupresija. Steroidi i drugi imunosupresivi stvaraju pogodnu okolinu za virusne i gljivične infekcije.

Eksfolijativni stomatitis. Jednostavno je oralna manifestacija vrlo opasne reakcije na lijekove poznate kao eksfolijativni dermatitis (kod koje se koža i druge membrane organizma ljušte.

Gingivna hiperplazija. Česta je kod pacijenata na terapiji fenoitinom, ciklosporinom A, nifedipinom i nekim blokatorom kalcijevih kanala. Karakterizirana je progresivnom fibroznom hiperplazijom. Stanje se poboljšava dobrim održavanjem oralne higijena, ali se pojavljuje i kod vrlo pedantnih pacijenata. U nekim je slučajevima potrebna i gingivna kirurgija.

Oralne pigmentacije. Crne linije u gingivnom sulkusu predstavljaju otrovanje teškim metalima. Klorheksidin uzrokuje smeđu ili crnu diskoloraciju dorzuma jezika, a isto uzrokuju i neki antibiotici. Dobro je poznato da tetraciklini uzrokuju diskoloraciju zuba.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svih odgovornosti. Za savjet ili liječenje obratite se odabranom doktoru dentalne medicine.

Dento-facijalne infekcije

Infekcije vezane za zub se rijetko defintivno liječe antibioticima i analgeticima. Većina infekcija u ovom području zahtijeva kirurško liječenje, a uzrokovane su bakterijama iz nekrotične pulpe, parodontnih džepova ili perikoronitisa. Mogu ugrožavati život ako im se dozvoli napredak, npr. u fascijalne prostore vrata ili u kavernozni sinus, ili ako ostanu fokus infekcije i predstavljaju rizik od pojave infektivnog endokarditisa.

Mikrobiologija

Uzročnici dento-facijalnih infekcija su uglavnom komenzalni mikroorganizmi od kojih su najvažniji anaerobi. Predominantna vrsta su bakteroidi (anaerobi) i streptokoki (aerobi i anaerobi) i uglavnom su osjetljivi na peniciline. Rijetko se prijavljuje njihova otpornost. Bakteroidi su gotovo uvijek osjetljivi na metronidazol. Zapamtite kako aerobni patogeni uspostavljaju infekciju (tako da nije dobro oslanjati se samo na metronidazol).

Dijagnoza

Postavljanje dijagnoze je uglavnom jednostavno i temelji se na boli, oteklini, povišenoj temperaturi i iscjedku.

Apikalni apsces

Zubi s apikalnim apscesom su avitalni i osjetljivi na perkusiju. Mogu biti diskolorirani ili okrunjeni te imati traumu u prošlosti ili punjenje kanala. Bol i osjetljivost na perkusiju uglavnom nestaje kada se gnoj izdrenira (često u bukalni sulkus, uz iznimku palatalnih korjenova gornjih molara koji se dreniraju palatinalno). Može biti vezano uz periostitis i ozbiljno zadebljanje.

Terapija – Drenažu gnoja treba napraviti ili kroz korjenski kanal ili incizijom fluktuirajućeg apscesa. Zadnja opcija je ekstrakcija pod lokalnom anestezijom. Palatinalni ili bukalni apscesi mogu biti drenirani dosta jednostavno pod lokalnom anestezijom infiltracijom manje količine anestetika između šupljine apscesa i mukoze koja ga prekriva. Nakon toga apsces se incidira i šupljina prođe sa zatvorenim forcepsom. Treba se osigurati drenaža umetanjem gumenog drena (to je posebno bitno kada se radi o apscesu na nepcu). Pokrijte pacijenta antibiotikom poput amoksicilina (500mg) na 5-7 dana, metronidazola (400mg 5-7 dana) ili kombinacijom ova dva antibiotika.

Parodontni apsces

Parodontni apsces nastaje u već prije postojećem parodontnom džepu. Inicijalni tretman uključuje inciziju i drenažu, a prati ga eliminacija džepa, osim ako ekstrakcija zuba nije jedino ispravno rješenje.

Perikoronitis

Perikoronitis je upala i infekcija gingive koja prekriva djelomično niknuli zub, često preko umnjaka. Terapija uključuje ekstrakciju umnjaka suprotne čeljusti ako on iritira gingivu iznad djelomičnog izraslog umnjaka, ispiranje džepa fiziološkom otopinom ili klorheksidinom i antibiotike ako su potrebni. Neke umnjake povezane s perikoronitisom treba odstraniti.

Suha alveola

Suha alveola je osteitis koji se javlja nakon ekstrakcije zuba. Najčešće se javlja u mandibuli nakon vađenja molara. Predisponirajući faktori su pušenje, kirurška trauma, lokalna anestezija, suha alveola u anamnezi, bolesti kostiju ili imunodeficijencija.

Dijagnoza. Javlja se bol obično 2-4 dana nakon vađenja zuba, po prirodi je slična zubobolji, ali je mnogo jača. Alveola izgleda upaljeno, a izložena kost je obično vidljiva.

Terapija uključuje nježno ispiranje i prekrivanje kosti s Alvogyl, BIPP ili ZOE preparatima. Topikalni metronidazol je alternativa. Klorheksidin u otopini za ispiranje usta može također pomoći. NSAID (nesteroidni antiupalni lijekovi) su sistemski analgetici koji se koriste u tim slučajevima. Profilaktički antibiotici koji djeluju na anaerobe (poput metronidazola) smanjuju pojavnost ovog stanja.

Aktinomikoza

Stalna slabija infekcija. Terapija je drenaža i uzimanje amoksicilina 500mg kroz 6 tjedana. Doksicilin od 100mg je alternativa.

Stafilokokni limfadenitis

Često je viđen kod djece gdje mala ozljeda kože ili mukoznih membrana omogućuju ulazak patogena. Može imitirati izgled ošamarenog (udarenog) lica s crvenilom zbog egzotoksina. Ako je potrebno treba izdrenirati i dati pacijentu flukloksacilin (125-500 mg ovisno o dobi).

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svih odgovornosti. Za savijet ili liječenje obratite se odabranom doktoru dentalne medicine.

Dentalna i medicinska anamneza u stomatološkoj ordinaciji – razgovor s pacijentom

Slušajte, gledajte i učite

Mnogo toga o pacijentu što je potrebno znati se može vidjeti promatranjem pacijenta dok ulazi u ordinaciju i smješta se na stolicu, kroz govor tijela dok s njim razgovarate i kroz par dobro odabranih pitanja. Jedna od velikih tajni pružanja zdravstvene pomoći je sposobnost stvarnog slušanja pacijenta i korištenja dobivene informacije. Doktori i stomatolozi često se boje pustiti pacijenta da sam govori jer uzimanje anamneze u takvom slučaju postaje dugotrajno i neučinkovito. Činjenica je da će većina pacijenata dati informacije potrebne za provizornu dijagnozu i još neke potrebne osobne informacije ako im se omogući nesmetano govorenje. Većina će prestati govoriti nakon 2-3 minute monologa. Uzimanje anamneze treba se provoditi tako da pacijent ugodno sjedi, a kako bismo pacijenta usmjerili u pravcu u kojem mi želimo da razgovor ide niže su napisana učinkoviti naputci.

• Uvijek se predstavite paciijentu i osobi koja ga prati i objasnite, ako to nije odmah očito, koja je Vaša uloga.
• Zapamtite kako pacijenti nisu (uglavnom) niti medicinski niti dentalno obrazovani, pa se služite jednostavnim govorom.
• Pitanja su ključna tijekom uzimanja anamneze i način na koja su postavljena vodi u brzu dijagnozu i povjerenje pacijenta i izbjegavanje zbunjenosti. Potrebno je postavljati pitanja koja ne sugeriraju odgovor, npr. pogoršava li se bol kada pijete toplo? Stoga je dobro postavljati pitanja koja traže opisni odgovor od pacijenta, umjesto jednostavnog odgovaranja s da ili ne.
• Ponekad ćete pritom morati zaustaviti pacijenta u njegovom monologu, ako krene s pričom u smjeru koji Vama nije interesantna za postavljanje dijagnoze. To učinite s mnogo takta riječima da biste se trebali malo više usredotočiti na današnji problem iako razumijete i te spomenute probleme koje pacijent ima.

Predstavljanje problema

Cilj ovog dijela anamneze je imati provizornu diferencijalnu dijagnozu čak i prije pregleda pacijenta. Niže je navedena shema po kojoj se može raditi, ali ju je potrebno modificirati za različite situacije.

Pacijent bi trebao svojim riječima reći što ga smeta. Upitajte ga općenitim pitanjem, npr. Zašto ste došli kod nas danas? Što je problem?

Ako su simptomi prisutni?

Kada je problem počeo?

Pogoršava li se stanje, ide li na bolje ili je jednako?

Koliko su česti simptomi i koliko dugo traju?

Pojavljuju li se u određeno doba dana ili noći?

Smiruje li ih nešto i što pogoršava simptome?

Što je bio uzrok početka simptoma?

Ako je glavni simptom bol

Gdje se bol javlja i da li se širi?

Kako biste opisali bol: oštra, probadajuća, tupa,... (to može biti teško, ali pacijenti sa specifičnom organskom boli će shvatiti što ih pitate)

Postoji li nešto što biste Vi mogli povezati s problemom?

Dentalna anamneza

Važno je shvatiti koliko je pacijentu važno dentalno zdravlje i podići mu svijest o važnosti . U ovom dijelu razgovora pacijenta treba pitati sljedećih nekoliko pitanja.

Koliko često idete stomatologu na kontrolne preglede? (odgovor nam daje informaciju o pacijentovoj motiviranosti)

Kada ste posljednji put bilo kod svog stomatologa i što Vam je radio?

Koliko često i koliko dugo četkate zube četkicom?

Jeste li imali kad bolove ili preskakanja u čeljusnom zglobu? (TMZ patologija)

Stružete li zubima ili grizete nokte? (poremećaji TMZ, osobnost)

Kakav je Vaš stav prema dentalnom liječenju? (dentalna anksioznost)

Kako Vam se sviđa izgled Vaših zuba? (motivacija, moguće ortodontsko liječenje)

Što ste po zanimanju? (socioekonomski status, obrazovanje)

Gdje živite? (unos fluora, putovanje na liječenje)

Koje vrste dentalnog liječenja ste prošli? (prethodna vađenja zuba, problemi s lokalnom anestezijom, ortodoncija, parodontno liječenje)

Koja je Vaša omiljena hrana i piće? (karijes, erozija)

Medicinska anamneza

Pitanja na koja pacijent odgovara sa DA/NE.

• Osjećate li se zdravo i u formi?
• Jeste li se ikada liječili u bolnici?
• Ako jeste, opis u kratkim detaljima.
• Jeste li ikada imali operaciju?, Ako jeste, je li bilo kakvih problema?
• Jeste li imali problema sa srcem i povišenim krvnim tlakom?
• Jeste li imali kada problema s prsnim košem ili plućima?
• Jeste li ikada imali problema s krvarenjem?
• Jeste li ikada imali astmu, ekceme ili peludnu groznicu?
• Jeste li alergični na penicilin?
• Jeste li alergični na neki drugi lijek ili supstancu?
• Jeste li ikada imali:

• Reumatsku groznicu?
• Diabetes?
• Epilepsiju?
• Tuberkulozu?
• Žuticu?
• Hepatitis?
• Neku drugu infektivnu bolest?

• Jeste li trudna?
• Uzimate li nekakve lijekove, droge ili tablete? Ako da, molimo nabrojite.
• Tko je Vaš liječnik opće prakse?

Medicinsku anamnezu bi trebalo provjeriti kod svakog pregleda.

Česte bolesti usne šupljine kod djece

Uputite specijalisti svakog pacijenta s ulceracijom u ustima koja ne cijeli 3 tjedna ili ako ima leziju mekanog tkiva nepoznate etiologije.

Pogledajte članke o oralnoj medicini.

Najčešća bolest je gingivitis.

Virusne

Primarni herpetični gingivostomatitis

Javlja se uglavnom nakon 6 mjeseci starosti.

Simptomi: vrućica, cervikalni limfadenitis, vezikule koje prelaze u ulceracije na gingivi i oralnoj mukozi.

Terapija: mekana prehrana s mnogo tekućine.

Lezije su samoograničavajuće i traju otprilike 10 dana.

Sekundarni herpes labijalis

Vezikule oko usana i kruste.

Samoograničavajuće promjene, ali 5% krema s aciklovirom ubrzava cijeljenje.

Bolest usta, stopala i nogu

Osip po rukama i nogama uz ulceracije na oralnoj mukozi i gingivi.

Malo sistemskih simptoma.

Samoograničavajuće stanje.

Herpangina

Febrilna bolest sa bolnim grlom zbog ulceracija na mekanom nepcu i grlu.

Uglavnom traje oko 3-5 dana.

Terapija je mekana prehrana.

Bradavice

Provjerite ruke. Uglavnom samoograničavajuće.

Isto tako i vodene kozice (vezikule prelaze u ulceracije), mumps (upaljen izvodni kanal parotide), glandularna vrućica (zlceracije), ospice.

Bakterijske

Impetigo

Vrlo zarazan stafilokokni (i/ili streptokokni) osip. Počinje oko usta i može se zamijeniti sekundarnim herpesom.

Streptokokna upala grla

S ovom upalom može se pojaviti i streptokokni gingivitis.

Nekrotizirajući ulcerativni gingivitis.

Vrlo rijetko.

Gljivične

Kandida

Kandida je komenzal u ustima, a postaje patogena kada se dogode promjene u ustima koje pogoduju njenom razmnožavanju. Dva tipa manifestacija su viđene kod djece.

• Akutna pseudo-membranozna kandidijaza (soor) je viđena kod novorođenčadi, neuhranjene dojenčadi, nakon produljene upotrebe antibiotika ili steroida. U obliku je bijelih plakova koji se otkidaju. Terapija je mikonazol (25 mg/ml) i liječenje stanja u podlozi.
• Kronična atrofična kandidijaza. Vrlo često je posljedica loše oralne higijene i čestog unosa šećera. Terapija: mikonazol gel, klorheksidinska oropina za ispiranje usta.

Razno:

Aftozne ulceracije, trauma, apscesi, eruptivne ciste, epulidi, papilomi.

Oralni kacinom se pojavljuje kod djece, stoga ako postoji sumnja treba napraviti biopsiju.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svih odgovornosti. Za savjet ili liječenje konzultirajte odabranog doktora dentalne medicine.

Cerviko – facijalna limfadenopatija

Normalni limfni čvor se ne može palpirati tako da je svaki palpabilni limfni čvor abnormalni. Najvažnije je znati razliku između fiziološkog odgovora limfnog čvora na infekciju i njegove patološke promjene. Pronalazak povećanog limfnog čvora (ili više njih) kod djece je relativno često i treba pratiti njegovo stanje. Nedijagnosticirana cervikalna limfadenopatija kod odraslih traži biopsiju kako bi se postavila konačna dijagnoza.

Pregled

Rutinski treba napraviti ekstraoralni i intraoralni pregled kako bi se isključili uobičajeni uzroci: apikalni i parodontni apscesi, perikoronitis, tonsilitis, otitis, itd. Osnova je anamneza i palpacija.

Anamneza

Pitajte pacijenta o oteklini i boli u ustima, grlu, ušima, licu ili skalpu glave. Povećava li čvor ili fluktuira? Boli li i koliko dugo je prisutan?

Palpacija

Potpuno izložite vrat i palpirajte od straga prema naprijed, dok je pacijentova glava lagano nagnuta prema naprijed kako bi se vrat opustio. Pregledavajte sistematski, tražite submentalne, facijalne, submandibularne, parotidne, aurikularne, okcipitalne, duboke vratne, supraklavikularne i posteriorne čvorove.

Ponekad je teško razlikovati submandibularnu žlijezdu slinovnicu i limfni čvor, a olakšava se bimanualnom palpacijom. Žlijezdu slinovnicu možete osjetiti kako se pomiče između vanjskih i unutarnjih prstiju. Supraklavikularni čvorovi su podložni povećanju zbog okultnih tumora pluća ili gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta.

Ako je čvor palpabilan, trebate zamijetiti njegovu teksturu, veličinu i smještaj, je li osjetljiv na dodir ili fiksiran na okolna tkiva.

Limfni čvorovi koji su akutno inficirani imaju tendenciju biti veliki, osjetljivi i biti pomični.

Kronično infcirani limfni čvorovi su mekani do vrsti i manje je vjerojatno da će biti osjetjivi na dodir.

Metastaze karcinoma u limfne čvorove čine ih tvrdima i fiksiranima za okolna tkiva.

Limfomatozni čvorovi se opisuju kao gumeni i imaju čudnu čvrstu strukturu.

Dodatni pregledi

Pregledajte aksilarne i ingvinalne čvorove, jetru i slezenu. Napravite krvnu sliku. Jednom kada je infekcija kao uzrok povećanja isključena važno je isključiti malignu promjenu glave i vrata. To je najbolje napraviti direktnim pregledom, fleksibilnom nosnom endoskopijom i rtg snimanjem prsa.

Zlatni standard je aspiracijska citoogija vođena ultrazvukom. MRI i CT snimanje će potvrditi prisutnost, oblik i veliinu čvorova, a mogu otkriti i okultni tumor. MRI i CT ne mogu potvrditi patološke procese unutar čvora.

Ako dijagnoza nakon svih ovih postupaka još nije postavljena razumno je napraviti ekscizijsku biopsiju limfnog čvora.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svake odgovornosti. Za savijet ili liječenje obratite se odabranom doktoru dentalne medicine.