Nepravilnosti tijekom nicanja zuba i njihove izmjene

Natalni zubi su često članovi mliječne denticije i nisu prekobrojni zubi i treba ih zadržati ako je moguće. Najčešće se javljaju u donjoj čeljusti u području sjekutića i zbog slabo razvijenog korijena u toj dobi često su pomični. Ukoliko postoji opasnost od njihovog udisanja ili uzrokuju probleme s dojenjem može ih se maknuti pod lokalnom anestezijom.

Nicanje. Kako se nicanje zuba mliječne denticije često podudara sa smanjenjem majčinih protutijela u tijelu djeteta, nicanje zuba se često krivi za sistemske simptome. Ipak, lokalna neugoda i ometan san mogu biti pratioci nicanja zuba. Postoje brojni preparati koji olakšavaju nicanje, a uglavnom su kombinacija lokalnih anestetika, antiseptika i protuupalnih sredstava za topikalnu primjenu. Nešto tvrdo za žvakanje može pomoći (razne igračke koje se pritom mogu i ohladiti).

Eruptivna cista je uzrokovana nakupljanjem tekućine ili krvi u folikularnom prostoru koji se nalazi iznad zuba. Prisutnost krvi daje plavkastu boju cisti. Većina ih pukne spontano i nicanje zuba se nastavlja. Rijetko je potrebno marsupijalizirati cistu.

Zakašnjelo nicanje ili izostanak nicanja zuba. Treba zapamtiti kako je širok raspon individualnih vremena nicanja zuba. Pritom je bitnija razvojna dob u procjeni zakašnjele erupcije nego kronološka dob. Tek kada nicanje kasni više od 6 mjeseci treba tražiti uzroke tome. Generalno kašnjenje nicanja zuba uzrokuje nasljedna gingivna fibromatoza, Down sindrom, Gardnerov sindrom, hipotireoidizam, kleido-kranijalna disostoza.

Lokalni uzroci su: kongenitalni nedostatak (vrlo često zahvaćeni bočni sjekutići), gužva, retencija mliječnog zuba, prekobrojni zubi, dentinogena cista, trauma mliječnih zuba koja može izazvati pomak trajnog zametka, nepravilna pozicija kripte.

Prijevremeno eksfolijacija zuba. Najčešći uzrok prijevremenog gubitka zuba je karijes. Traumatska avulzija je manje učestali uzrok. Još rjeđe, sistemske bolesti poput leukemije, kongenitalne ili cikličke neutropenije, dijabetesa, hipofosfatazije, Papillon-Lefevre simptoma ili Down sindroma mogu uzrokovati nepravilan parodontni pričvrstak i prerani gubitak zuba.

Normalan redoslijed nicanja trajnih zuba:

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svih odgovornosti. Za liječenje se obratite svom doktoru dentalne medicine.

Luksacija, subluksacija, intruzija i ekstruzija zuba

Kontuzija – ozljeda potpornih tkiva zuba, bez pomaka.

Luksacija – pomak zuba (lateralno, labijalno ili palatalno)

Subluksacija – djelomičan pomak zuba, uglavnom se koristi za opis stanja kada je zub raskliman ali se nije pomaknuo.

Intruzija – pomak zuba prema aveoli. Često je praćena frakturom alveolarne kosti.

Ekstruzija – Djelomičan pomak zuba iz alveole.

Liječenje

Kontuzija.

Provjera stanja i mekana prehrana.

Luksacija

Potrebna je repozicija zuba što prije. Pacijentu treba dati lokalni anestetik i prstima vratite zub na mjesto. Zatim zub treba fleksibilno imobilizirati 2-3 tjedna. Ako se s ovim liječenjem čeka dulje od 24 sata od ozljede, vrlo je vjerojatno da manualna repozicija zuba neće biti uspješna. U ovim slučajevima zub se može repozicionirati ortodontski. Ako pomaknuti zub smeta okluziji, pacijenta treba opskbiti gornjim mobilnim ortodontskim aparatom što prije. Ako je razvoj korijena završen vrlo često je posljedica luksacije gubitak vitaliteta pulpe, a to onda vodi u upalnu resorpciju. Zubi s nezavršenim razvojem korijea imaju bolju šansu za održanje vitaliteta.Vanjska, unutarnja resorpcija i obliteracija pulpnog kanala mogu se također pojaviti, stoga je potreban nadzor.

Subluksacija

Ako je minimalna nije potrebna terapija osim uzimanja mekane hrane. Ako je zub pomičan treba postaviti splint na 1-2 tjedna i pratiti vitalitet.

Intruzija

Zubi s nazavršenim razvojem korijena će vjerojatno izbiti ponovno i nije potreba trenutna terapija. Treba razmisliti o kirurškom repozicioniranju ako je zub intrudiran više od 6 mm. Zubi sa zatvorenim apeksom imaju tek mali potencijal za re-erupciju i potrebno je njihovo ortodontsko izvlačenje. S time se započinje što je ranije moguće. Kada je intruzija vrlo velika opet treba razmisliti o kirurškom izvlačenju. Nakon kirurškog repozicioniranja potreban je fleksibilan splint na dva tjedna. Odumiranje pulpe i/ili resorpcija mogu se pojaviti vrlo brzo nakon ozljede, pa je stoga preporučljivo rano otklanjanje pulpe i stavljanje kalcij hidroksida u kanal.

Ekstruzija

Zahvaćeni zub treba repozicionirati pod lokalnom anestezijom pritiskom prstom i postaviti splint na 2 tjedna. Opet, gubitak vitaliteta je česta posljedica pa zub treba pratiti i na vrijeme uočiti znakove resorpcije ili nekroze pulpe.

Ako se pojavi bilo koja od ozljeda gore navedenih uz frakturu alveolarne kosti, trajanje splinta treba produljiti na 3-4 tjedna.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče odgovornosti. Za liječenje ili savijet javite se odabranom doktoru dentalne medicine.

Lokalna analgezija / anestezija kod djece

Iako nema znanstvenih dokaza da su mliječni zubi manje osjetljivi od trajnih, klinički je često nemoguće završiti preparaciju kaviteta bez lokalne anestezije kod djece. Iako jedno je istraživanje pokazalo kako ispuni napravljeni pod lokalnom anestezijom nisu preživjeli dugo kao oni koji su rađeni bez nje.

Osnovna načela:

• Objasnite pacijentu što ćete mu raditi i zašto riječima koje on razumije.
• Koristite topikalnu anesteziju s okusom, ako je moguće (20% benzocaine)
• Zagrijte otopinu anestetika na sobnu temperaturu.
• Koristite tanku iglu.
• Uvijek imajte asistenta.
• Zategnite mukozu.
• Polako istiskujte anestetik.
• Infiltracijska anestezija se može primjenjivati na sve mliječne zube do 6 godina starosti (zbog permeabilnosti kosti koja to dozvoljava).
• Upozorite da će poslije primjene područje biti utrnuto kako bi se izbjegli samougrizi (ili npr. žvakanje usnice).

Liječenje pulpe mliječnih molara

Za početak, korjenovi mliječnih zuba se resorbiraju.

U slučaju kada karijesni proces ugrozi pulpu zuba postoje dvije alternative: ekstrakcija ili liječenje pulpe.

Indikacije i kontraindikacije su navedene u ovom tekstu.

Bilo koje medicinsko stanje kod kojega fokus infekcije mogu ugroziti stanje bolesnika (npr. kongenitalna bolest srca, reumatska groznica) je potpuna kontraindikacija za liječenje pulpe. Ekstrakcija zuba pokrivena antibioticima uz dogovor s djetetovim liječnikom je neophodna.

Liječenje pulpe je bolji izbor kod djece koja imaju probleme s krvarenjem.

Dijagnoza stanja pulpe može otežana kod djece, ne samo zbog drugačije i manje precizne percepcije boli. Klinička slika može biti komplicirana odumiranjem jedog korjenskog kanala dok drugi ostaje vitalan.

Znakovi moguće zahvaćenosti pulpe:

• Slom marginalnog grebena
• Simptomi
• Osjetljivost na perkusiju, povećana mobilnost, oteklina bukalno ili u sinus
• Interradikularna radiolucencija koja se vidi na rtg-u

Definicije

Pulpotomija: odstranjenje koronarne pulpe i liječenje radikularne pulpe.

Pulpektomija: odstranjenje koronarne i radikularne pulpe.

Principi terapije

Pokušati održati vitalnost pulpe kod mliječnih molara nije preporučljivo jer:

1. Veća je vjerojatnost da je pulpa zahvaćena karijesom
2. Teško je točno odrediti stanje pulpe
3. Kalcij hidroksid često vodi u internu resorpciju
4. DPP je preporučljivo samo za mala traumatska izlaganja pulpe.

Pulpotomija ostaje terapija izbora za mliječne molare.

Materijali:

Formokrezol (za pulptomiju u jednom posjetu).

Devitalizirajuće paste

Liječenje ozlijeđene pulpe

Stanja u kojima je pulpa u akutnoj opasnosti i u kojima stomatolog može intervenirati kako bi ju zaštitio su sljedeća:

• Duboki karijes
• Izlaganje pulpe zbog slučajne ili ijatrogene traume.

Dentalni karijes je još uvijek najčešći uzrok ozljede pulpe. Klinički tretman dentalnog karijesa uključuje potpuno odstranjivanje karijesnog dentina kako bi se eliminirala infekcija i spriječilo napredovanje bolesti. Pripremljen kavitet se zatim pečati kako bi se spriječila nova infekcija ili reaktivacija mikroorganizama koji su slučajno zaostali.

Indirektno prekrivanje pulpe

Ponekad posebno duboki karijesni proces uz vitalnu, asimptomatsku pulpu, dovodi stomatologa u dilemu. Treba li karijes u potpunosti odstraniti uz znanje da će u tom slučaju doći do eksponiranje pulpe ili da se dio zahvaćenog dentina ostavi pod ispunom kako bi se izbjeglo otvaranje pulpe. U tom slučaju nije diskutabilno odstranjivanje karijesnog tkiva sa periferije kaviteta (ono mora biti u potpunosti otklonjeno prije „rješavanja“ karijesa na pulpnim zidovima). Pritom treba biti osigurana čisto radno polje, idealno bi bilo s gumenom plahticom, a najmanje s primjerenim usisavanjem sline i izolacijom svitcima staničevine. Konvencionalna učenja su bazirana na pogledu da je dio karijesne lezije demineralizirani ali sterilni dentin koji se sa sigurnošću može ostaviti u kavitetu. Trenutno je nemoguće s točnošću procijeniti kada se radi o takvoj vrsti dentina i u praksi je procjena vrlo subjektivna. 

Dakle, možemo reći da kada se dosegne zadovoljavajući stupanj odstranjenja karijesa dentinsko pulpni kompleks se tretira postupkom „indirektnog prekrivanja pulpe“ (najčešće kalcij hidroksidnim cementom) prije postavljanja ispuna. Cilj kalcij hidroksida je stvaranje baktericidne okoline s visokim pH i poticanje pulpe na odlaganje dentina (kako bi sebe zaštitila). Tvrdi se kako kalcij hidroksid aktivno potiče odlaganje reparativnog dentina, no nema dokaza o njegovom specijalnom djelovanju, osim da osigurava čisto područje za pulpu koja u tim uvjetima može nastaviti sa svojom prirodnom aktivnošću.

Direktno prekrivanje pulpe

Unatoč pažljivosti do izlaganja pulpe ipak često dolazi tijekom preparacije kaviteta. Također pulpa često bude izložena tijekom kompliciranih fraktura zuba.

Kada se dentalni karijes proširio do pulpe u smislu da je pulpa izložena karijesu, tada ona postaje inficirana mikroorganizmima i ima male šanse za preživljenje, čak i ako ne pokazuje simptome. Slično, traumatska izloženost pulpe u periodu od 24 sata dovodi do kontaminacije pulpe mikroorganizmima i teško da može preživjeti.

Najbolja je prognoza za onu pulpu koja je odmah tretirana nakon traumatske izloženosti. Tada se zub treba izolirati (najbolje gumenom plahticom), pulpna rana treba biti očišćena i napravljena hemostaza s otopinom natrijevog hipoklorita. Hemostaza je kritična za uspjeh bilo kojeg direktnog prekrivanja pulpe. Neuspjeh u zaustavljanju krvarenja može izazvati upalu pulpe i posljedičnu lošu prognozu. Nakon toga se pulpa prekriva cementom kalcijevog hidroksida za daljnju dezinfekciju izložene pulpe i poticanje odlaganja reparativnog tkiva. U zadnje vrijeme se fokus usmjeruje na adhezivne kompozite koji se vežu na dentin kao vrstu materijala koji mogu osigurati čistu, dobro zatvorenu okolinu za kompletan oporavak pulpe. Ovakav pristup je sve više prihvaćen iako dugoročan ishod još nije poznat. Kalcij hidroksid ne drži više tako slavnu poziciju kao agens koji potiče regeneraciju pulpe. Različiti materijali poput staklenoionomernih cemenata i mineral trioksid agregat imaju svoje prednosti. 

Radikalni novi bioaktivni pristupi poput primjene ljudskog faktora rasta za poticanje nastanka dentinskog mostića se danas naširoko istražuju. Treba zapamtiti da čak niti bioaktivni pristup ne može pomoći u slučaju odumiranja pulpe.

Amputacija pulpe

Jednostavno prekrivanje pulpe se ne može savjetovati za pupu oštećenu karijesom ili pulpu koja je nakon traume izložena duže vrijeme (dulje od 24 sata). Kod nezrelih zuba gdje formacija korijena još uvijek nije završena i gdje bi liječenje kanala bilo teško, treba iskoristiti sposobnost pulpe za reparaciju. U tim situacijama se preporučuje amputacija pulpe. Njome se želi odstraniti sav inficirani materijal i ostaviti sterilno i zdravo radikulrano pulpno tkivo koje će završiti formaciju korjenova.

Raditi treba u aseptičnim uvjetima. Odstranjuje se 2-3 mm inficiranog pulpnog tkiva dijamantnim svrdlom na turbini uz ispiranje sterilnom fiziološkom otopinom. Stanje pulpnog tkivo ispod ovog sloja može se procjeniti na temelju jačine krvarenja iz rane. Krvarenje bi trebalo biti slabo i brzo iskontrolirano. Na ranu se stavlja natrijev hipoklorit za daljnju dezinfekciju. Ne treba pokušavati zamaskirati stanje pulpe pokušavajući hemostazu postićia astrigensima. Ako se hemostaza ne može postići treba odstraniti još tkiva. Nakon postizanja hemostaze na ranu se može staviti tradicionalni kalcijev hidroksid, MTA ili primejniti neki biološki pristup. U bilo kojem slučaju kavitet treba ispuniti i dobro zabrtviti. Ovaj postupak je opisao Cvek 1978, godine za liječenje trauatski izložene pulpe, i dugotrajni uspjeh je iznosio preko 80%.

Dobrobiti odstranjenja inficiranog tkiva zuba su prepoznali dječji stomatolozi koji pomalo DPP smatraju visoko rizičnim postupkom za liječenje eksponirane pulpe mliječnih zuba.

Korištenje adstrigensa poput željezovog sulfata za kontroliranje krvarenja može se činiti logičnim ali ne mora pomoći u konačnom ishodu. Krvarenje koje je teško kontrolirati može ukazivati na ireverzibilnost upale tkiva, a pulpa će odumrijeti uz korištenje bilo kojeg medicinskog proizvoda.

Liječenje avitalne pulpe mliječnih zuba

Dvije su metode liječenja avitalne pulpe mliječnih zuba.

Pulpotomija

Ovo je metoda kojom se odstranjuje inficirana koronarna pulpa i dezinficira radikularna pulpa kako bi se omogućila normalna resorpcija korjena. Još ima doktora koji ju prakticiraju, ali uspješna je u svega 50% slučajeva.

Prvi posjet:

• Lokalna anestezija je potrebna jer postoji mogućnost da je dio pulpe još vitalan.
• Pripremiti kavitet u potpunosti i odstraniti karijes.
• Odstraniti krov pulpne komore i ekskavirati pulpni debris.
• Postaviti kuglicu vate navlažene s formokrezolom u pulpnu komoricu.
• Zatvoriti privremenim ispunom (GI ili ZOE)
• Dogovoriti sljedeći posjet za jedan do dva tjedna.

Drugi posjet:

• Uvjerite se da je zub bez simptoma.
• Odstranite privremeni ispun i kuglicu vate.
• Postavite antiseptički zavoj (50:50 formokrezol i eugenol pomiješani s cinkoksidom) i natisnite ga u kanale.
• Postavite ispun u kavitet.

Komplikacije:
Preostalo vitalno ili osjetljivo tkivo – postavite devitalizirajuću pastu i zatvorite zub opet na 1-2 tjedna, prije nastavka s avitalnom pulpotomijom.

Stvaranje apscesa tijekom liječenja – procijenite potrebu za incizijom apscesa, napravite pulpektomiju ili izvadite zub.

Liječenje apscesa

Akutni apsces zahtijeva drenažu kako bi e olakšali simptomi. To se postiže ili osravljanjem zuba otvorenog na tjedan dana (primjenjivije je za gornje zube) ili incizijom apscesa pod lokalnom anestezijom. Drenaža kroničnog apscesa se može pojaviti kroz sinus, a ako je to slučaj držite se postupaka za prvi posjet. Ako drenaža postoji kroz okluzalnu plohu zatvaranje zuba može pojačati simptome. Roditelje uvijek upozorite da dijete ranije dovedu ako se pojave kakvi problemi između dva posjeta.

Pulpektomija

Pulpektomija se često smatra teško izvedivom kod mliječnih molara zbog kompleksnosti kanala (iako je instrumentacija često lakša nego što se to misli i piše). Rizik od oštećenja trajnog nasljednika također postoji. Ova metoda se može napraviti u jednom ili dva posjeta.

• Lokalna anestezija i gumena plahtica za izolaciju radnog polja.
• Odstraniti nekrotičnu pulpu, locirati i instrumentirati kanale.
• Rtg snimka kanala može pomoći, ali nije neophodna.
• Ispuniti kanale ZOE pastom spiralnim nosačem (može lentulo).
• Ispun ili metalna krunica.

Ako postoji sumnja na infekciju ili postoji krvarenje iz radikularne pulpe, preporučuje se postupak provesti u dva posjeta, a između njih u kavitetu ostaviti kuglicu vate natopljenu formokrezolom jedan do dva tjedna prije punjenja kanala.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svih odgovornosti. Za liječenje i terapiju se obratite svom odabranom doktoru dentalne medicine.

Klasa III, IV i V karijesa na mliječnim zubima

Karijes mliječnih sjekutića i očnjaka se rjeđe vidi nego na molarima. Cilj liječenja ovih zuba je olakšavanje boli i prevencija. Estetika je manje bitna.

Terapija uključuje:

• Ekstrakciju
• Topikalne fluoride (2% natrijev fluorid) i promatranje. Intervenirati ako karijes napreduje.
• Izradu ispuna, iako često nema dovoljno tvrdog tkiva za primjerenu retenciju, i preferiraju se adhezivni materijali.

Klasa II karijesa na mliječnom molaru – amalgam

Kaviteti klase II se izrađuju u slučaju karijesa na aproksimalnim stijenkama zuba i sastoje se od tri dijela.

Okluzalni ključ je oblikovan tako da zadrži amalgam na mjestu i odstrani sav okluzalni karijes. Preparira se identični kavitetu klase I. Ovaj je dio kaviteta neophodan ukoliko radimo ispun od amalgama, a ne mora se izrađivati ako se ispun izrađuje adhezivnim materijalom.

Isthmus spaja okluzalni ključ s proksimalnim kavitetom. Dio je ispuna najpogodniji za mogućnost frakture. Dimenzija isthmusa je balans između dubine kaviteta (a da se ne eksponira pulpa) i primjerene širine između kvržica (bez slabljenja zuba).

Aproksimalni kavitet se izrađuje tako da se može pristupiti karijesu i odstraniti ga u potpunosti. Zidovi tog kaviteta trebaju konvergirati prema okluzalno.

Upute:

• Napravite mali okluzalni kavitet.
• Kada je okluzalni kavitet gotov proširite ga prema aproksimalnoj plohi.
• Napravite dno kaviteta, ali neka ono ne prelazi najveću izbočenost zuba (ako karijes to dozvoljava).
• Otklonite preostalu aproksimalnu caklinu ručnim instrumentima.
• Završite preparaciju kako bi stijenke kaviteta bile okomite na površinu zuba.
• Odstranite sav karijes, ako je eksponirana pulpa, tretirajte ju.
• Provjerite retenciju.
• Ako stavljate amalgam, postavite podlogu na dno kaviteta. U sučaju stavljanja adhezivnog materijala podloga nije potrebna.
• Postavite matricu oko zuba i učvrstite ju na mjesto.
• Postavite materijal za ispun i oblikujte ga. Polimerizirajte svjetlom ako je potrebno.
• Provjerite okluziju.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svih odgovornosti. Za liječenje ili savjet potražite svog doktora dentalne medicine.

Karijes ranog djetinjstva

Etiologija

Učestalo unošenje šećera i/ili smanjeno izlučivanje sline.

Karijes bočice

Povezan s učestalom konzumacijom tekućina koje sadržavaju šećer, pogotovo iz bočice. Posljedica je i produljenog dojenja na zahtijev djeteta (zbog laktoze iz majčinog mlijeka). Karakteristično počinje na sjekutićima gornje čeljusti, a u teškim slučajevima uključeni su i prvi mliječni molari. Sjekutići donje čeljusti se relativno zaštićeni slinom i jezikom.

Rampantni karijes

Termin je koji se obično koristi za opis vrlo proširenog i brzo napredujućeg karijesa koji zahvaća brojne zube u mliječnoj i/ili trajnoj denticiji.

Karijes ranog djetinjstva može biti uzrokovan dugotrajnim i učestalim uzimanjem lijekova sa šećerom. Toga su sve svjesniji i doktori koji propisuju te lijekove, pa je na tržištu sve više pripravaka bez šećera.

Terapija:

• Odstranjenje etioloških faktora (edukacija, umjetna slina).
• Otopine za ispiranje usta s fluorom (na dnevnoj bazi, 0,5%).
• Mliječna denticija – možda je potrebna ekstrakcija zuba s lošom prognozom i koncentracija na trajnu denticiju.
• Trajna denticija – treba napraviti dugotrajnu procjenu zubi. Finalni plan treba dogovoriti s ortodontom.

Radijacijski karijes.

Zračenje glave i vrata zbog karcinoma može rezultirati fibrozom žlijezda slinovnica i smanjenim izlučivanjem sline. Pacijenti iz tog razloga često cuclaju slatke bombone kako bi si olakšali suhoću usta, a to samo pogoršava problem.

Karijes klase I mliječnog molara

Pripremite sav potreban instrumentarij za izradu kaviteta i ispuna kako bi tretman trajao što kraće.

• Objasnite i pokažite djetetu (i roditelju) što pokušavate napraviti
• Dajte lokalni anestetik ako je potrebno.
• U malom kavitetu ćete si morati napraviti pristup, a to je najlakše s turbinom i kruškolikim svrdlom. Zatim se pristupa odstranjenju karijesa.
• U većim kavitetima može se koristiti ekskavator ili okruglo svrdlo za odstranjenje karijesa sa bočnih stijenki kaviteta. Sva nepoduprta caklina se mora odstraniti.
• Ako je karijes vrlo duboko, stanite i procijenite hoće li biti potrebna pulpotomija.
• Provjerite uvjete za retenciju i jesu li zidovi kaviteta bez karijesa.
• Isperite i osušite kavitet.
• Postavite podlogu od stvrdnjavajućeg kalcij hidroksida ako koristite amalgam.
• Čvrsto postavite amalgam. Stakleni ionomer ili kompozit su također prihvatljivi.
• Provjerite okluziju.
• Ovo je dobra prilika za pojačavanje dobrog ponašanja i za savijet o oralnoj higijeni, ali neka bude kratko. Pohvalite dijete i ako imate neku sitnicu za nagradu, dajte ju djetetu. Poliranje amalgama nije potrebno na mliječnim zubima.

Inhibicija streptococcus mutans bakterije, uzročnika dentalnog karijesa

Trenutne preporuke za prevenciju nastanka plaka i karijesa se uglavnom temelje na mehaničkom odstranjivanju ili korištenju antibakterijskih agenasa.

Klorheksidin

Klorheksidin je najučinkovitiji antibakterijski agens koji je našao široku primjenu u stomatologiji, pogotovo u liječenju gingivitisa i kao potpora parodontnoj terapiji. Ispiranje usne šupljine klorheksidinom i njegova topikalna aplikacija uzrokuju brzi pad sposobnosti za život bakterija u plaku, pogotovo vrste streptococcus mutans koja je važna za nastanak karijesa. Kada se njihov broj smanji na nivo koji se više ne može detktirati potrebno im je i do nekoliko mjeseci kako bi se rekolonizirali. Stoga je jasno kako bi se klorheksidin morao kontinuirano koristiti kako bi se postigla dugotrajna supresija. Lakovi klorheksidina imaju potencijal dugotrajnog efekta i prijavljen je njihov učinak u smanjenju količine streptokoka u slini.

Xylitol

Xylitol je umjetni zaslađivač i ima ulogu prevenciji karijesa. Njega bakterije ne mogu metabolizirati. I to je njegova jasna prednost. Njoj se još pridodaje i njegov antibakterijski učinak (xylitol je molekula, šećerni alkohol, strukturno sličan fruktozi,može prijeći membranu bakterija; zbog nedostatka potrebnih enzima ne može se razgraditi, nakuplja se u bakterijama i izaziva toksični efekt). Xylitol tako djeluje i na bakterije vrste streptococcus mutans ali i na druge vrste nađene u ustima. Redovita upotreba xylitola uzrokuje pad broja bakterija i on ima karijes protektivni učinak. Xylitol je redovni sastojak žvakačih guma. Uz to žvakače gume potiču izlučivanje sline i povećavaju njen puferski kapacitet (tako bakterije teže postižu pad pH u ustima).

Inhibicija specifičnih enzimskih reakcija

Korištenjem metaboličkih inhibitora koji blokiraju specifične reakcije za pojedinu vrstu bakterija obećavajući je pristup terapiji karijesa i plaka. Najveća se pažnja pridaje glukoziltransferazama (GTF). Dobri učinci se mogu očekivati od sprječavanja nastanka glukana ili nemogućnosti njihove razgradnje kada se stvore. Poznati inhibitori GTF su analozi sukroze koji se natječu za aktivno mjesto na enzimima koji pomažu u metabolizmu sukroze (6-amino derivati sukroze, akarboza, 6-deoksisukroza, ribocitrin). Prirodni inhibitori GTF su polifenoli u čaju, kakau ili voću te amino šećeri, no njihov učinak se još ispituje.

Faktori u prehrani koji štite od dentalnog karijesa

Hrana i njezini sastavni dijelovi koji imaju protukarijesno djelovanje se ponekad nazivaju „kariostatski faktori“. Fluor je nesumnjivo najučinkovitiji od svih faktora koji se mogu ubrojati u ovu skupinu. Ipak, mliječni proizvodi, biljna hrana, čajevi pa čak i čokolada sadrže neke sastojke koji djeluju protiv nastanka karijesa. Niže je naveden pregled tih faktora i učinak njihove konzumacije na dentalno zdravlje.

Mlijeko

Unatoč tome što je mlijeko glavni izvor šećera u prehrani male djece, normalna konzumacija mlijeka ne uzrokuje pojavu dentalnog karijesa. Kravlje mlijeko sadrži laktozu koja je manje acidogena od drugih mono i disaharida. Također sadržava kalcij, fosfor i kazein (a to su sve kariostatski čimbenici). Kalcij i fosfati su u kravljem mlijeku prisutni u visokim koncentracijama (125mg/100ml i 96mg/100g) i sposobni su spriječiti demineralizaciju cakline.

Nekoliko je istraživanja pokazalo kako je pad pH u plaku nakon pijenja mlijeka zanemariv. Isto tako se otkrilo kako mlijeko smanjuje karijesogenost hrane koja u sebi sadržava šećere. Zbog takvog djelovanja mlijeko se može sigurno uzimati i kod pacijenata sa smanjenim izlučivanjem sline kao zamjena za slinu.

U usporedbi s kravljim mlijekom, ljudsko mlijeko ima više laktoze i manje koncentracije kalcija i fosfata pa je tako u teoriji i karijesogenije. Ipak, epidemiološke studije su generalno povezale dojenje i nisku stopu karijesa. Dentalni karijes kao posljedica dojenja se povezuje s produljenim dojenjem na zahtjev djeteta (dulje od 2 godine) i to onda kada je dijete često dojeno kroz noć (tada su zubi manje zaštićeni zbog sporijeg stvaranja sline).

Sir

Brojna istraživanja su pokazala kako sir ima antikarijesno djelovanje. Jedenjem sira nakon unosa slatkih grickalica gotovo se zaustavlja pad pH koji je posljedica konzumacije šećera. Sir potiče stvaranje sline i povisuje koncentraciju kalcija u plaku. Kalcij u plaku utječe na balans izeđu de- i re-mineralizacije cakline. Sir potiče remineralizaciju prethodno demineralizirane cakline.

Biljna hrana

Biljna hrana u sebi sadržava organske fosfate, anorganske fosfate i fitate. Organski fosfati štite zube prijanjajući na caklinu i stvarajući na njoj zaštitni sloj. Fitati su antikarijesogeni i djeluju također prijanjanjem nacaklinu zuba i stvaranjem barijere koja štiti od djelovanja kiselina. Fitati su djelotvorni kada se izoliraju iz hrane, a kao unutrašnji sastojak ne pokazuju učinkovitost. Iz tog razloga fitate bi bilo potrebno ekstrahirati i koristiti kao aditiv hrani. To ipak nije poželjno jer oni u probavnom sustavu na sebe vežu minerale (kalcij, željezo, magnezij i cink).

Jedan od glavnih razloga zašto ljudi koji u svojoj prehrani imaju mnogo nerafiniranih biljaka imaju malo karijesa je ipak stimulacija izlučivanja sline (koja se javlja kod konzumacije vlaknaste hrane). Slina otklanja debris sa zuba, ima puferski kapacitet pa neutralizira stvorene kiseline i potiče remineralizaciju cakline zuba. Druge namirnice koje također potiču stvaranje sline su žvakače gume (bez šećera), sir i kikiriki.

Da li čokolada i slatki korijen djeluju protiv karijesa?

Istraživanja na životinjama su pokazala kako kakao možda ima zaštitini efekt. U novije vrijeme se saznalo kako teobromid u čokoladi ima mogućnost povećati veličinu kristala u caklini, pa se time i povećava njena otpornost na kiselinsku deminralizaciju. Uz kakao i teobromid, čokolada sadržava i mlijeko koje sadržava kalcij i kazein, i ima visok udio masti koje pomažu čišćenju usta. Kako god, visok udio šećera u čokoladi premašuje njene dobre učinke. Isto tako, med sadržava zaštitine faktore koji su u sjeni visokog udjela šećera.

Glikorizinična kiselina je glavni sastojak sltkog korijena, a ima karijesostatična svojstva. Ina inhibira bakterijski glikolizu i sprječava stvaranje kiseline iz prehrambenih šećera. Također povećava puferski kapacitet plaka. Ima snažan okus, može uzrokovati obojenost zuba i poremećaj elektrolita. Stoga je njeno korištenje kao anti karijesnog faktora ograničeno.

Čaj i jabuke

Povećan je interes za hranu koja sadržava polifenole jer su istraživanja na životinjama utvrdila kako oni djeluju antibakterijski. Jabuke sadržavaju polifenole i dobre su za poticanje izlučivanja sline. Čaj sadržava polifenole uz fluoride i flavanoide. Pokazalo se da ekstrakt crnog čaja koči aktivost salivarne amilaze i smanjuje dentalni karijes. Kod osoba koje piju zeleni čaj u Japanu je utvrđena mala pojavnost karijesa. Zaštitni učinak čaja može bit zbog fluorida ili antibakterijskog učinka polifenola, ili zbog oba faktora.

S obzirom na gore navedeno, ne bilo loše popiti čašu mlijeka poslije uzimanja keksa. Osim što odlično ide jedno uz drugo možemo vidjeti da li je to faktor u prehrani koji uistinu djeluje protiv karijesa. 

Ekstrakcija ili liječenje mliječnih zuba

Unatoč značajnom smanjenju pojavnosti karijesa, još uvijek postoji dilema treba li mliječne zube zadržati i liječiti ili ih izvaditi. U donošenje odluke treba uključiti brojne faktore.

Dob

Dob utječe na kooperativnost djeteta za restorativne tretmane, očekivano trajanje zuba u ustima i ozbiljnost problema zbog preranog gubitka mliječnog zuba (što je zub ranije izgubljen to će biti veći gubitak prostora za trajne zube).

Medicinska anamneza

Mogući izvori rekurentnih bakterijemija treabaju biti eliminirani kod pacijenata koji su imali ili imaju srčanu bolest ili su imunokompromitirani (u tom slučaju je liječenje pulpe neprikladno i zub treba izvaditi u lokalnoj anesteziji uz pokrivenost djeteta antibioticima). Kod hemofiličara treba izbjegavati vađenja i što dulje očuvati mliječni zuba, ako je moguće do spontanog ispadanja. Kod ovih pacijenata je prevencija iznimno važna.

Motivacija i kooperativnost roditelja

Roditelji su ti koji dovode dijete na liječenje stoga ih je potrebno upoznati s dobrobitima očuvanja mliječnih zuba. Nažalost, manji dio populacije još uvijek gleda sumnjičavo stomatologe koji popravljaju mliječne zube, jer „svi znaju kako će jednom mliječni zubi ispasti“.

Stopa karijesa

Kod djeteta s uglavnom intaktnim zubima i s vrlo malo karijesa potrebno je iskoristiti sve mogućnosti zadržavanja zuba u ustima. U ustima gdje je karijes vrlo proširen može se ući u kompromis pa izliječiti drugi mliječni molar i izgubiti prvi molar.

Bol

Ako dijete pati zbog boli od jednog ili više zuba, to je stanje koje treba rješiti što prije. Ako dijete nema simptoma to daje stomatologu više vremena da otkrije uzrok i postigne kooperativnost djeteta.

Proširenost lezije

Kod mliječnih zuba zahvaćenost marginalnog ruba upućuje na visoku mogućnost zahvaćenosti pulpe. Ako nekoliko mliječnih molara zahtijeva liječenje pulpe, a kooperativnost /motivacija je slaba, treba ozbiljno razmisliti o ekstrakciji.

Smještaj zuba

Rani gubitak mliječnih sjekutića će imati manji učinak, ali ekstrakcija očnjaka ili molara će odvesti do kasnije zbijenosti zuba trajne denticije. Ekstrakcija drugog mliječnog molara, pogotovo u gornjoj čeljusti treba biti odgođena ako je moguće sve do pojave prvog trajnog molara.

Malokluzija

Ako još uvijek nije odlučeno hoće li zub ostati ili ide van, treba razmisliti o okluziji. U slučajevima gdje postoji mogućnost zbijenosti zuba, restoracija karijesnog zuba je indicirana kako bi spriječio daljnji gubitak prostora.

Toliko o teoriji. U praksi treba uvijek zapamtiti da nam je dugoročan cilj imati sretnog i kooperativnog pacijenta. To bi značilo da je za neku djecu prihvatljivija ekstrakcija nekoliko karijesnih zuba u jednom posjetu nego produljena borba u stolcu kroz nekoliko tretmana. Za većinu je bolje popraviti zub nego stvoriti rizik za upotrebu opće anestezije koja isto tako može biti uznemirujuće iskustvo.

Neizbježno je da ćemo ponekad donijeti pogrešnu odluku, ali i mi smo svi ljudi.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svih odgovornosti. Za liječenje potražite svog odabranog doktora dentalne medicine.

Dijete – pacijent u stomatološkoj ordinaciji

Za početak treba napomenuti da se liječi osoba, ne zub. Dobar pristup rezultira zdravim zubima i odsutnošću infekcije.

Pristup treba objedinjavati sljedeće:

• Pohvalite dobro ponašanje (pojačavanje ponašanja), ignorirajte loše.
• Uključite roditelje (oni odlučuju hoće li dijete ponovno doći).
• Ne nudite izbor u situacijama gdje nema izbora. Izbjegavajte retorička pitanja (bi li želio sjesti na moju stolicu?)
• Djeca imaju kratku pažnju.
• Djeca imaju smanjen prag boli (mogu zamijeniti pritisak sa boli, testovi osjetljivosti su manje pouzdani).
• Djeca imaju nešto lošiju manualnu spretost i potrebna im je pomoć kod četkanja zuba (sve do 7. godine života).
• Treba početi s jedostavnijim postupcima dok se dijete navikava, i tek tada prijeći na nešto kompliciranije ili eventualno bolne.
• Odredite dostižan cilj za svaki tretman i provedite ga do kraja.

Prvi posjet

• Dijete bi trebalo odvesti stomatologu čim mu izrastu prvi zubi (oko 6 mjeseci starosti). Dobro je kada djeca gledaju ostale članove obitelji na pregledu ili liječenj zuba.
• Neka roditelj prati dijete.
• Razgovarajte s djetetom, jer je razgovor ključ uspjeha.
• Pokažite djetetu stolicu, ogledalo, svjetlo i objasnite koja im je svrha (reci, pokaži, učini)
• Prebrojite djetetu zube.
• Ako je suradnja dobra, ispolirajte par zuba, ali nemojte pretjerati s ciljem da učinite što više.
• Pokažite roditelju zube djeteta i što je napravljeno u tom posjetu.
• Ako dijete osjeća bol, izvor boli se mora pronaći i rješiti što je prije moguće.
• Mlađa djeca se lakše pregledaju ako sjede roditelju u krilu.

Dijete sa zuboboljom

Kada je stomatolog suočen s djetetom kojega boli zub mora iskoristiti svoje dentalno znanje i iskustvo kako bi odredio u kakvom se stanju nalazi pulpa zahvaćenog zuba. Prema procjeni će odraditi liječenje zuba i djeteta.

Važno je saznati sve o boli od roditelja ili djeteta. Treba obratiti pažnju na točnost podataka. Anksiozno dijete može negirati bol kada je suočen sa stomatologom i strahom od liječenja, ili u slučajevima gdje roditelji osjećaju krivnju zbog odlaganja tretmana mogu i pretjerivati u opisima boli. Određena patologija je bezbolna, npr. kronični radikularni parodontitis.

Pregled djeteta. Oticanje, temperatura, limfadenopatija. Intraoralno treba potražiti karijes, apsces, pokretne zube ili zube koji niču. Perkusija kod djeteta može biti nevjerodostojno. Potrebna je pažnja kako bi se dobio konstantan odgovor.

Testiranje osjetljivosti zuba. Opet, ovo je dosta nevjerodostojno kod mliječnih zuba, ali kod trajnih kuglica vate, etil-klorid i dosta „genijalnosti“ mogu dati korisne informacije. Kod starije djece od koristi može biti testiranje pulpe električnim podražajem (vitalometrom).

Radiološko snimanje. Kod djece su vrlo korisne bitewing rtg snimke jer je njihovo snimanje manje neugodno za mala usta nego periapikalno snimanje, a također pokazuju bifurkaciju u kojoj najviše apscesa mliječnih molara počinje.

Dijagnoza

Prolazna bol na topli/hladni/slatki stimulans = reverzibilni pulpitis.

Dugotrajnija bol na topli/hladni/slatki stimulans= ireverzibilni pulpitis.

Spontana bol bez inicijalnog faktora (bez mobilnosti) = ireverzibilni pulpitis.

Bol na zagriz ili pritisak i/ili natečenost okolnih tkiva, mobilnost = akutni periradikularni periodontitis.

Kod svadljivog djeteta pregled i operativnu intervenciju smanjite na minimum, i radite samo ono što je nužno kako bi se dijete oslobodilo boli i kako biste osvojili djetetovo povjerenje.

Drugi uobičajeni uzroci boli zuba:

• Dentoalveolarna trauma
• Mukozna ulceracija
• Nicanje zuba

Reverzibilni pulpitis

Hitni tretman – Lokalna anestezija. Odstranite mekani karijes. Ako je pulpa izložena stavite ledermix/formokrezol. Privremeno zatvorice pastom cinkoksid eugenola.

Definitivno liječenje – pulpotomija ili ekstrakcija.

Ireverzibilni pulpitis

Hitni tretman – Lokalna anestezija. Odstranite mekani karijes. Ako je pulpa izložena i vitalna stavite ledermix/formokrezol. Privremeno zatvorite pastom cinkoksid-eugenola.

Konačno liječenje – pulpotomija, pulpektomija ili ekstrakcija.

Akutni periodontitis

Hitni tretman – Lokalna anestezija (možda nije potrebna ako je siguran gubitak vitaliteta). Odstraniti mekani karijes sve do ulaska u pulpnu komoru. Komoricu ispuniti formokrezolom ili ledermiksom na kugici vate. Privremeno zatvoriti.

Akutni periodontitis s oteklinom lica bez ili uz blago povišenje temperature (do 38C)

Anibiotici i analgetici. Ekstrakcija zuba ili pulpektomija.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svih odgovornosti. Za liječenje se obratite svom doktoru dentalne medicine.

Dentalna trauma

Ako postoje znakovi ozljede glave odmah pacijenta uputite u bolnicu.

Zapamtite:

• Do 15. godine 33% djece je doživjelo barem jednu dentalnu traumu.
• Prognoza je bolja uz trenutnu terapiju, stoga je dobro da pacijet što prije dođe.
• Izbijeni trajni zub treba što prije replantirati.
• Dijete i roditelj mogu biti uzrujani stoga djelujte smireno, sigurno i ne radite postupke koji nisu nužni.
• Uzmite dobre bilješke za buduće informiranje i iz medicinsko-legalne svrhe.
• Kada je došlo do frakture krune manja je šansa za frakturu korijena jer je kruna preuzela većinu energije udarca.

Anamneza

Povijest bolesti treba biti uzimana s pažnjom kako bi se uvijek mogli podsjetiti i iz medicinsko-legalnih razloga.

• Gubitak svijesti? Nesvjestica/glavobolja – odmah uputite dijete u bolnicu
• U pratnji koga? Roditelj/učitelj? Pitanje pristanka na liječenje.
• Kada? Vrijeme između ozljede i terapije utječe na prognozu.
• Gdje? Treba li pacijent primiti antitetanus cjepivo? Ako da, uputite ga u bolnicu ili liječniku opće prakse.
• Kako? Pripazite na mogućnost drugih ozljeda.
• Fragmenti zuba? Možda su inhalirani ili su zaostali u mekom tkivu, npr. usnici.
• Prijašnje traume? One mogu utjecati na prognozu ili suradnju djeteta sa liječnikom.
• Rizik od infektivnog endokarditisa, pormećaja krvarenja, alergije na penicilin.

Ciljevi terapije

Primarna denticija:

1. Sačuvati integritet trajnog nasljednika.
2. Sačuvati mliječni zuba ako je dobra suradnja s pacijentom i može se izvesti u sklopu prve pomoći.

Trajna denticija:

1. Očuvati vitalitet zuba kako bi se završio razvoj korjena
2. Restaurirati krunu kako bi se spriječilo njeno naginjanje ili pretjerano izrastanje.

Principi terapije

Hitna terapija:

• Eliminacija boli
• Zaštita pulpe
• Imobilizacija pokretnih zuba
• Šivanje laceriranih mekih tkiva
• Antibiotici? Tetanus? Analgetici? Otopina klorheksidina za ispiranje usne šupljine.

Privremena terapija:

• Terapija pulpe.
• Razmišljanje o ortodontskim potrebama i dugotrajnoj prognozi oštećenog zuba.
• Polu-trajna rješenja (ispuni, krunice)
• Zub držati pod nadzorom ,nakon 1 mjeseca, 3 mjeseca i svakih 6 mjeseci naredne dvije godine.

Trajna terapija:

• Uglavnom se čeka dob iznad 16 godina (kako bi došlo do pulpne recesije i smanjenja šanse za daljnju traumu).

Ozljede zuba možemo klasificirati na komplicirane (eksponirana pulpa) i nekomplicirane (pulp je intaktna).

Budite svjesni da neke ozljede možda nisu slučajne.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svih odgovornosti. Za liječenje se obratite svom odabranom doktoru dentalne medicine.