Stanja
u kojima je pulpa u akutnoj opasnosti i u kojima stomatolog može
intervenirati kako bi ju zaštitio su sljedeća:
- Duboki karijes
- Izlaganje pulpe zbog slučajne ili ijatrogene traume.
Dentalni
karijes je još uvijek najčešći uzrok ozljede pulpe. Klinički
tretman dentalnog karijesa uključuje potpuno odstranjivanje
karijesnog dentina kako bi se eliminirala infekcija i spriječilo
napredovanje bolesti. Pripremljen kavitet se zatim pečati kako bi se
spriječila nova infekcija ili reaktivacija mikroorganizama koji su
slučajno zaostali.
Indirektno
prekrivanje pulpe
Ponekad
posebno duboki karijesni proces uz vitalnu, asimptomatsku pulpu,
dovodi stomatologa u dilemu. Treba li karijes u potpunosti odstraniti
uz znanje da će u tom slučaju doći do eksponiranje pulpe ili da se
dio zahvaćenog dentina ostavi pod ispunom kako bi se izbjeglo
otvaranje pulpe. U tom slučaju nije diskutabilno odstranjivanje
karijesnog tkiva sa periferije kaviteta (ono mora biti u potpunosti
otklonjeno prije „rješavanja“ karijesa na pulpnim zidovima).
Pritom treba biti osigurana čisto radno polje, idealno bi bilo s
gumenom plahticom, a najmanje s primjerenim usisavanjem sline i
izolacijom svitcima staničevine. Konvencionalna učenja su bazirana
na pogledu da je dio karijesne lezije demineralizirani ali sterilni
dentin koji se sa sigurnošću može ostaviti u kavitetu. Trenutno je
nemoguće s točnošću procijeniti kada se radi o takvoj vrsti
dentina i u praksi je procjena vrlo subjektivna.
Dakle, možemo reći
da kada se dosegne zadovoljavajući stupanj odstranjenja karijesa
dentinsko pulpni kompleks se tretira postupkom „indirektnog
prekrivanja pulpe“ (najčešće kalcij hidroksidnim cementom) prije
postavljanja ispuna. Cilj kalcij hidroksida je stvaranje baktericidne
okoline s visokim pH i poticanje pulpe na odlaganje dentina (kako bi
sebe zaštitila). Tvrdi se kako kalcij hidroksid aktivno potiče
odlaganje reparativnog dentina, no nema dokaza o njegovom specijalnom
djelovanju, osim da osigurava čisto područje za pulpu koja u tim
uvjetima može nastaviti sa svojom prirodnom aktivnošću.
Direktno
prekrivanje pulpe
Unatoč
pažljivosti do izlaganja pulpe ipak često dolazi tijekom
preparacije kaviteta. Također pulpa često bude izložena tijekom
kompliciranih fraktura zuba.
Kada
se dentalni karijes proširio do pulpe u smislu da je pulpa izložena
karijesu, tada ona postaje inficirana mikroorganizmima i ima male
šanse za preživljenje, čak i ako ne pokazuje simptome. Slično,
traumatska izloženost pulpe u periodu od 24 sata dovodi do
kontaminacije pulpe mikroorganizmima i teško da može preživjeti.
Najbolja
je prognoza za onu pulpu koja je odmah tretirana nakon traumatske
izloženosti. Tada se zub treba izolirati (najbolje gumenom
plahticom), pulpna rana treba biti očišćena i napravljena
hemostaza s otopinom natrijevog hipoklorita. Hemostaza je kritična
za uspjeh bilo kojeg direktnog prekrivanja pulpe. Neuspjeh u
zaustavljanju krvarenja može izazvati upalu pulpe i posljedičnu
lošu prognozu. Nakon toga se pulpa prekriva cementom kalcijevog
hidroksida za daljnju dezinfekciju izložene pulpe i poticanje
odlaganja reparativnog tkiva. U zadnje vrijeme se fokus usmjeruje na
adhezivne kompozite koji se vežu na dentin kao vrstu materijala koji
mogu osigurati čistu, dobro zatvorenu okolinu za kompletan oporavak
pulpe. Ovakav pristup je sve više prihvaćen iako dugoročan ishod
još nije poznat. Kalcij hidroksid ne drži više tako slavnu
poziciju kao agens koji potiče regeneraciju pulpe. Različiti
materijali poput staklenoionomernih cemenata i mineral trioksid
agregat imaju svoje prednosti.
Radikalni novi bioaktivni pristupi
poput primjene ljudskog faktora rasta za poticanje nastanka
dentinskog mostića se danas naširoko istražuju. Treba zapamtiti da
čak niti bioaktivni pristup ne može pomoći u slučaju odumiranja
pulpe.
Amputacija
pulpe
Jednostavno
prekrivanje pulpe se ne može savjetovati za pupu oštećenu
karijesom ili pulpu koja je nakon traume izložena duže vrijeme
(dulje od 24 sata). Kod nezrelih zuba gdje formacija korijena još
uvijek nije završena i gdje bi liječenje kanala bilo teško, treba
iskoristiti sposobnost pulpe za reparaciju. U tim situacijama se
preporučuje amputacija pulpe. Njome se želi odstraniti sav
inficirani materijal i ostaviti sterilno i zdravo radikulrano pulpno
tkivo koje će završiti formaciju korjenova.
Raditi
treba u aseptičnim uvjetima. Odstranjuje se 2-3 mm inficiranog
pulpnog tkiva dijamantnim svrdlom na turbini uz ispiranje sterilnom
fiziološkom otopinom. Stanje pulpnog tkivo ispod ovog sloja može se
procjeniti na temelju jačine krvarenja iz rane. Krvarenje bi trebalo
biti slabo i brzo iskontrolirano. Na ranu se stavlja natrijev
hipoklorit za daljnju dezinfekciju. Ne treba pokušavati zamaskirati
stanje pulpe pokušavajući hemostazu postićia astrigensima. Ako se
hemostaza ne može postići treba odstraniti još tkiva. Nakon
postizanja hemostaze na ranu se može staviti tradicionalni kalcijev
hidroksid, MTA ili primejniti neki biološki pristup. U bilo kojem
slučaju kavitet treba ispuniti i dobro zabrtviti. Ovaj postupak je
opisao Cvek 1978, godine za liječenje trauatski izložene pulpe, i
dugotrajni uspjeh je iznosio preko 80%.
Dobrobiti
odstranjenja inficiranog tkiva zuba su prepoznali dječji stomatolozi
koji pomalo DPP smatraju visoko rizičnim postupkom za liječenje
eksponirane pulpe mliječnih zuba.
Korištenje
adstrigensa poput željezovog sulfata za kontroliranje krvarenja može
se činiti logičnim ali ne mora pomoći u konačnom ishodu.
Krvarenje koje je teško kontrolirati može ukazivati na
ireverzibilnost upale tkiva, a pulpa će odumrijeti uz korištenje
bilo kojeg medicinskog proizvoda.
