Kemijska sredstva koja usporavaju stvaranje plaka

Kontrola plaka mehaničkim odstranivanjem je vrlo zahtijevna bilo da se radi profesionalno ili osobno. Zadovoljavajuća kućna mjera traži manualnu spretnost i visoki stupanj motivacije koji mnogi pacijenti nemaju. Iz tog razloga postoji niz kemijskih sredstava koji pomažu u redukciji nakupljanja plaka. Neka kemijska sredstva djeluju tako da sprječavaju kolonizaciju ili odstranjuju već nakupljene mikroorganizme. Mnogo je atiseptičnih otopina koje trenutno smanjuju broj bakterija u plaku, ali samo ona sredstva koja ostaju aktivna u ustima i dulje vrijeme nakon korištenja su sposobna značajno usporiti nastajanje plaka.

Tako se čini da kationski bisbugvanid, klorheksidin, ima bolji učinak n kao inhibitor plaka in vivo od ostalih antiseptika koji pokazuju jednaki ili bolji učinak in vitro. Fenolna sredstva (Listerin) i triklosan su umjereno učinkoviti, dok su kvaterne amonijeve soli, metalne soli, fluoridi, sangvinarin, oksidirajući agensi, heksetidin i enzimi male učinkovitosti.

Klorheksidin

Klorheksidin ima širok spektar antibakterijske aktivnosti protiv Gram-pozitivnih i Gram-negativnih organizama. Prvo se prodavao kao općeniti dezinficijens kože i mukoznih membrana. Uglavnom se koristi u obliku klorheksidin diglukonata. Pozitivno nabijen klorheksidin veže se za bakterijsku stanicu i druge površine u ustima uključujući kristale hidroksiapatita na caklini, organsku pelikulu koja prekriva zub, mukozne membrane i salivarne proteine. Uz to što trenutno djeluje na oralne bakterije, zadržava se na površini zuba i ima produljeno djelovanje kroz nekoliko sati. On uništava permeabilne barijere i precipitira citoplazmu.

Farmakodinamika klorheksidina u ustima pokazuje da ga se ne treba korisititi češće od dva puta na dan. Doza od 10 ml 0,2% vodene otopine koja se mućka u ustima 1 minutu, dva puta dnevno, smanjuje broj bakterija 85-95 posto. Time se sprječava nakupljanje plaka i gingivitis kod pacijenata kojima je oralna higijena lošija.

Klorheksidin dolazi u obliku otopine za ispiranje usta, zubne paste, gela ili spreja. Nažalost ima neke nuspojave pa nije pogodan za dugotrajnu upotrebu. Jedna od nuspojava je promjena okusa, no i to se može pokušati izbjeći primjenom nižih koncentracija. Otopine za ispiranje usne šupljine s klorheksidinom uvelike smanjuju stvaranje supragingivnog plaka, ali im je efekt manje dramatičan u slučajevima gingivitisa sa već formiranim subgingivnim plakom.

Mnogi sastojci zubnih pasta, uglavnom anionski detergenti će ući u interakciju s klorheksidinom i inaktivirati ga. Iz tog razloga nije se baš uspjelo u nastojanju da se napravi učinkovita zubna pasta s klorheksidinom.

Vodeni gelovi s 1% klorheksidinom su komercijalno dostupni već mnogo godina. Klinička istraživanja su pokazala umjerenu redukciju plaka i gingivitisa kod učesnika koji su zube četkali gelom. Nedostatak detergenta i abraziva iz gelova klorheksidina pacijenti ne vole i zato takva vrsta gelova nije baš dobro prihvaćena. Klorheksidinski gel se može primjenjivati u nosačima na zubima ozbiljno hendikepiranih osoba kod kojih su konvencionalne metode čišćenja zuba gotovo nemoguće za izvesti.

Druga opcija za održavanje higijene kod osoba koje otežano održavaju oranu higijenu su sprejevi klorheksidinske otopine, iako su oni manje djelotvorni nego kada se primjenju vodena otopina za mućkanje u ustima ili gel. Iako prilikom pravilne primjene ovih sprejeva od strane osposobljenih osoba njihova učinkovitost se može mjeriti s učinkovitošću otopina za ispiranje.

Sigurnost klorheksidina

Bakteriološke studije su pokazale da nakon dugotrajne upotrebe klorheksidinskih otopina za ispiranje usta dolazi do smanjenje salivarnih i mikroorganizama u plaku, bez značajne promjene u sastavu prisutnih mikroorganizama ili pojave njihove mutacije i rezistencije.

Klorheksidin je slabi iritans i malo je vjerojatno da će uzrokovati preosjetljivost. Apsorpcija nakon oralne primjene je slaba i dugotrajna primjena ne dovodi do promjena u hematološkim ili biokemijskim parametrima. Dugotrajna upotreba nema karcinogeno ili teratogeno djelovanje.

Nuspojave

Većina nuspojava je lokalne prirode. Ima neugodan okus i može poremetiti osjet okusa i do nekoliko sati. Kod manjeg broja pacijenata se mogu pojaviti deskvamativne lezije, vjerojatno zbog precipitacije kiselih mucina i proteina koji štite mukozne membrane. To čini epitel ranjivijim na mehaničku traumu ili citotoksičnost kemikalija (tako i klorheksidina). U par slučajeva je došlo do oticanja parotidne žlijezde (vjerojatno zbog začepljenja mehaničke prirode, ali se ono dogodilo tijekom korištenja klorheksidinske otopine).

Smeđa diskoloracija zuba i ispuna je česta. Smeđe mrlje na dorzumu jezika se pojavljuju samo kod korištenja otopina, ne i kod primjene gelova.

Kada se klorheksidin koristi?

Klorheksidin je učinkovit u sljedećim situacijama:

• Postoperativna briga za parodontne rane
• Tretman deskvamativnih oblika gingivitisa (pacijenti s bolnim gingivnim lezijama mogu se staviti na terapiju klorheksidinom umjesto četkanja zuba)
• Za kontrolu plaka tijekom intermaksilarne fiksacije
• Dugotrajna kontrola plaka kod hendikepiranih osoba ili drugih medicinsko kompromitirajućih stanja.

Nažalost, uspjeh klorheksidina u ovim specifičnim situacijama nije jednak onomu kada se primjenjuje u liječenju parodontne bolesti. Kao što je prije napomenuto, standardno ispiranje usta ovom otopinom neće otkloniti nakupljeni supragingivni plak ili proći gingivalni rub kako bi se otklonio subgingivni plak. Važno je napomenuti kako klorheksidin ne prolazi u interdentalne prostore dovoljno uspješno kako bi imao utjecaja na interdentalni gingivitis. Liječenje gingivitisa i parodontitisa se prvenstveno tretira i liječi dobrom oralnom higijenom i upotreba klorheksidina u početnim stadijima liječenja može samo zamaskirati loše održavanje higijene. Stoga bi upotrebu klorheksidina trebalo sačuvati za stanja gdje se mehaničko odstranjivanje plaka ne može provesti.

Fenolna sredstva

Listerine, kombinacija esencijalnih ulja povezanih s fenolima, timola i eukaliptola, pomiješanih s mentolom i metil salicilatom u vehikulumu vode i alkohola je vrlo dobra komercijalna otopina za ispiranje usta. Prva istraživanja pokazuju njegovo umjereno djelovanje protiv plaka i gingivitisa, uz eventualnu pojavu gorčine i povremenih mrlja kao osnovnih nuspojava. Listerin ima nešto slabiju učinkovitost od klorheksidina.

Triklosan, još jedan neionski fenol, je česti sastojak sapuna i deodoranata u zadnjih 25 godina. To je sredstvo širokog spektra djelovanja na mikrobe. Kao sastojak otopina za ispiranje usta ima umjereno djelovanje na usporavanje nastanka plaka i gingivitisa bez nuspojava kada se koristi za ispiranje prije četkanja. Neionski je pa je kompatibilan sa sastojcima zubnih pasta, te je njihov česti sastojak.

Faktori kosti i postavljanje zubnog implantata

Kada se implantat postavi u kost, treba postojati njegov uski dodir s kosti kako bi se osigurala primarna stabilnost. Prostor između implantata i kosti se prvo popuni krvnim uguškom i proteinima seruma/kosti. Iako se velika pažnja poklanja izbjegavanju oštećenja kosti, inicijalni odgovor kosti na kiruršku traumu je resorpcija nakon koje zatim slijedi odlaganje nove kosti. Postoji kritični period u procesu cijeljenja nakon otprilike dva do tri tjedna nakon insercije implantata kada će posljedica resorpcije kosti biti manja stabilnost implantata od one postignute prilikom njegovog postavljanja u kost. Naknadno stvaranje će rezultirati povećanjem kontakta implantata s kosti i pridonijet će sekundarnoj stabilnosti implantata.

Stabilnost implantata u vrijeme njegovog postavljanja je vrlo važno i ovisi o količini i kvaliteti kosti, i naravno o karakteristikama implantata.

Bezubi greben može se klasificirati prema obliku (količina kosti) i kvaliteti kosti. Nakon gubitka zuba alveolarni greben se resorbira po širini i visini. U ekstremnim slučajevima, resorpcija kosi se nastavlja i ispod alveolarnog nastavka te ulazi u bazalnu kost čeljusti. Rentgenski se može procijeniti količina kosti, dok se njena kvaliteta nešto teže procjenjuje. U mnogim slučajevima kvaliteta kosti se može potvrditi tek njenom kirurškom preparacijom i to mjerenjem potrebnog torka za preparaciju mjesta postavljanja implantata. Primarna stabilnost (i sekundarna također) implantata može biti procijenjena analizom rezonantne frekvencije što se pokazalo korisnim u eksperimentalnim istraživanjima i protokolima brzog liječenja.

Najjednostavniju kategorizaciju kvalitete kosti napravio je Lekholm. Kost je podijeljena u tipove od 1 do 4. Tip 1 kosti je predominantno kortikalna kost i može pružiti dobru stabilnost kod postavljanja implantata, ali se lakše oštećuje pregrijavanjem tijekom bušenja kosti (pogotovo na mjestima gdje se ide više od 10mm u dubinu). Tip 2 i 3 kosti su najpogodnije za postavljanje implantata. Imaju dobro formirani korteks i gusto trabekulirane medularne prostore s dobrom krvnom opskrbom (tip 2 ima gušću trabekulaciju od tipa 3). Tip 4 kosti ima tanki kortikalni sloj ili on nedostaje te rijetku trabekulaciju. Pruža slabu primarnu stabilizaciju implantata i ima manje osteogenog potencijala za poticanje oseointegracije. Iz tih razloga povezuje se s neuspjehom kod postavljanja implantata.

Cijeljenje oseointegracijom je vrlo ovisno o kirurškoj tehnici kojom se izbjegava pregrijavanje kosti. Spora vrtnja svrdla, korištenje postupno sve većih oštrih svrdala uz stalno ispiranje fiziološkom otopinom trebalo bi održati temperaturu tkiva ispod temperature na kojoj dolazi do oštećenja (otprilike 47 stupnjeva C kroz 1 minutu). Daljnje mjere uključuju hlađenje tekućine za ispiranje.

Faktori koji kompromitiraju kvalitetu kosti su infekcija, zračenje i teško pušenje.

A – klasifikacija resorpcije čeljusti prema Cawood i Howellu (1991) pokazuje profile kosti kroz različite stadije i regije, 1=prednji dio mandibule, 2=stražnji dio mandibule, 3=prednji dio maksile, 4=stražnji dio maksile.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svake odgovornosti. Za savijet ili liječenje obratite se izabranom liječniku.

Dentalni plak

Dentalni plak je nemineralizirana bakterijska nakupina na zubima i drugim tvrdim strukturama u ustima. Otprilike 70% volumena plaka se sastoji od bakterijskih stanica. Ostalo su proteini i ekstracelularni polisaharidi koji se ponašaju kao kalup za stanične sastojke. Plak sadržava i mali broj epitelnih i bijelih krvnih stanica koje su tamo stigle iz sulkusne tekućine. Točan strukturni, bakteriološki i bikemijski sastav plaka ovisi o koncentraciji bakterija, mjestu nastanka i vremenu stvaranja plaka, prirodi flore koja se natječe s bakterijama za život, kisiku i dostupnosti hranjivih tvari te prisutnosti parodontne bolesti.

Prvi sloj koji se prima na očišćeni zub zove se pelikula. To je film bez strukture sastavljen od glikoproteina koji su se primili na površinu kristala hidroksiapatita i nastaje već 20 minuta nakon čišćenja zuba. Formiranje pelikule prati bakterijska kolonizacija jer one adheriraju na pelikulu. Nakon 3 do 4 sata nastaje tanki sloj plaka sastavljenog od uglavnom Gram-pozitivnih koka (uglavnom streptokoka). Oni ostaju dominantni mikroorganizmi sljedećih 7 dana. Nakon 7 dana filamenti, fusobakterije i spirili su nađeni u većem broju. Kako plak postaje zreo pojavljuju se spirohete i filamentozne bakterije, pogotovo roda Actinomyces (i one mogu postati predominantne).

Vrlo je vjerojatno da postoji nekoliko mehanizama bakterijske adherencije. Streptococcus sanguis je prilagođen za prijanjanje na hidroksiapatit i među prvim je bakterijama koje se nalaze u najdubljim slojevima plaka. Neki organizmi su u interakciji sa sastojcima sline koji ima služe kao materijal za povezivanje. Pojava Streptococcus mutansa u plaku ovisi o sukrozi od koje on sintetizira ekstracelularne polisaharide za povezivanje. Sinteza površinskih polimera može također utjecati na sposobnost bakterije da se veže za drugu bakteriju ili vrstu. U zrelom plaku se nalazi preko 200 vrsta bakterija.

Smatra se da je gingivitis prije rezultat kvantitativnih promjena u plaku , nego da je posljedica pojačanog umnožavanja specifičnih mikroorganizama. Parodontitis je uzrokovan subgingivalnim nakupljanjem ovih bakterija. Kompozicija ovog plaka se se razlikuje od sastava plaka na vidljivim površinama zuba. Na primjer, u subgingivnom plaku gram pozitivne bakterije se nalaze u manjem broju, a gram negativne u većem broju u usporedbi sa supragingivnim plakom (i sl.).

Mehanizmi kojima bakterije uzrokuju upalu i uzrokuju oštećenje tkiva su vrlo kompleksni. Smatra se da je bakterijska invazija tkiva relativno nevažna. Umjesto toga, oštećenje tkiva se možda događa zbog prolaska različitih topivih supstanci koje su bakterije proizvele. Ovi toksini iz dentalnog plaka imaju široki spektar utjecaja (enzimska razgradnja tkiva, kemotaktični i antigenski efekti, aktivacija ili supresija upalnih i imunih mehanizama, stimulacija ili resorpcija kosti).