Oralni karcinom II

Karcinom usta čini otprilike 2% svih malignih tumora u sjevernoj Europi i SAD-u. Globalno je šesti najčešći uzročnik smrti povezanih sa karcinomom. Dobro je to što se karcinom usne šupljine u većini slučajeva može prevenirati. Ukupna smrtnost mu je oko 50%. Zadnja istraživanja su pokazala kako je najbolja stopa preživljenja u Velikoj Britaniji.

Lokalizacija

Dno usne šupljine je najčešće mjesto na kojem se karcinom javlja, a kada se kombinira s lingvalnim sulkusom i ventralnom stranom jezika stvara se područje potkove u kojem se javlja gotovo 75% karcinoma viđenih u Europi. Kod muškaraca se javlja više, iako je razlika manja nego što je bila u prošlosti (vjerojatno zbog promjene u navikama pušenja). Ovaj karcinom je povezan s dobi. Gotovo 98% pacijenata je starije od 40 godina.

Etiologija

Glavni etiološki čimbenik karcinoma usne je izlaganje sučevom svjetlu, kao i kod karcinoma kože (melanoma). Procijenjeno je da se rizik od razvoja karcinoma usne udvostručuje sa svakih 250 milja prema ekvatoru. Pretjerana konzumacija alkohola i duhana su također važni faktori u pojavi karcinoma, a u etiologiji karcinoma usta pokazuju sinergizam. Može biti da je najjasniji etiološki faktor žvakanje duhana. Kasni stadiji sifilisa su u današnje vrijeme vrlo rijedak rizični faktor. Imunosupresija (npr. kod presađivanja bubrega), HIV pozitini pacijenti imaju povećan rizik od ovog, ali i ostalih vrsta karcinoma.

Klinička slika

Najčešće se vidi bezbolna ulceracija, a uz nju se mogu pojaviti i oteklina, područje leukoplakije, eritroleukoplakija, eritroplakija ili maligna aliteracija benignih tumora. Bol se obično javlja kasnije kada lezija postane superinficirana ili tijekom uzimanja začinjene hrane. Prenešena bol u uhu je česta manifestacija boli od oralnog karcinoma. Ulceracije se opisuju kao čvrste s uzdignutim rubovima s upaljenom granularnom bazom. Fiksirane su za okolna područja.

Stadiji oralnog karcinoma

Najčešće se koristi TNM klasifikacija za određivanje progresije tumora.

T – primarni tumor

T1 - < 2cm promjera

T2 – 2-4 cm promjera

T3 - > 4 cm promjera

T4 – masivan tumor, širi se van usta

N – cervikalni limfni čvorovi

N0 – limfni čvorovi nisu zahvaćeni

N1 – jedan čvor <3 cm

N2 – jedan čvor 3-6 cm (N2a), mutipli čvorovi (N2b) ili kontralateralni čvor (N2c)

N3 – čvor >6 cm

M – udaljene metastaze

M0 – odustne

M1 – prisutne

Preživljenje

Ovisno je o lokalizaciji i stadiju karcinoma. Prisutnost ili odsutnost ekstrakapsularnog širenja karcinoma u metastatske cervikalne limfne čvorove je najvažniji pojedinačni prognostički faktor.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svih odgovornosti. Za savjet ili liječenje obratite se odabranom doktoru dentalne medicine.

Oralni antikoagulansi u stomatologiji

Warfarin

Warfarin inhibira stvaranje faktora zgrušavanja II, VII, IX, X ovisne o vitaminu K i proteine S i C.

Pacijent bi trebao prestati sa uzimanjem ovog lijeka barem 5 dana prije kirurškog zahvata, a ovisno o hitnosti kirurškog postupka pacijentu se mogu oralno ili IV dati male količine vitamina K. Konzultirajte kardiologa.

Dabigatran (Pradaxa)

Direktno inhibira trombin.

Za zahvat je potrebno da pacijent prestane s uzimanjem lijeka od 1-5 dana ovisno o dozi koju prima. Najbolje je konzultirati se s kardiologom koji liječi pacijenta.

Rivaroxaban (Xarelto)

Direktno inhibira faktor Xa.

Pacijent treba prestati uzimati lijek barem 24 sata prije operativnog zahvata. Ponekad je potrebno i dulje, ovisno o dogovoru s kardiologom i liječnikovoj osobnoj procjeni.

Apixaban (Eliquis)

Direktno inhibira faktor Xa.

Prije operativnog zahvata treba prestati s uzimanjem lijeka barem 24-48 sati, ovisno o riziku ili lokaciji mogućeg krvarenja (prije elektivne kirurgije ili invazivnih postupaka).

Aspirin

Aspirin inhibira ciklooksigenazu 1 i 2.

Prije zahvata treba prestati s uzimanjem na 7 do 10 dana. U iznimnim slučajevima može se nastaviti s uzimanjem, npr. CABG (bypasa koronarnih arterija) ili kod operacija koje se ne provode na srcu ali pacijent ima veliki srčani rizik . Konzultirati kardiologa.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svake odgovornosti. Za savjet ili liječenje obratite se odabranom liječniku.

Oralne manifestacije kožnih bolesti

Lichen planus

Lichen planus je kronična upalna bolest odraslih osoba koja zahvaća kožu i mukozne membrane. Zahvaća do 2% opće populacije. 50% pacijenata s kožnim lezijama lichen planusa ima oralne lezije, od čega 25% ima samo oralne lezije. Oralne lezije lichen planusa traju dulje od kožnih lezija. Lichen planus se javlja češće kod žena i to s omjerom 3:2 prema muškarcima.. Autoimuno je stanje izazvano napadima T limfocita na slojeviti skvamozni epitel. To dovodi do stvaranja hiperkeratoze uz eriteme ili stvaranja pruga. Lichenoidne erupcije su neželjene reakcije na neke lijekove.

Oralne lezije su uglavnom smještene bilateralno i posteriorno na bukalnoj sluznici. Ne viđaju se na nepcu, ali se mogu pojaviti na jeziku, usnama, gingivi i dnu usne šupljine.

Najčešće se pojavljuje retikularni uzorak hiperkeratotičnog epitela koji se vidi bilateralno na bukalnoj sluznici. Drugi oblici uključuju srasle lezije poput plakova. Opisano je šest tipova ove bolesti: retikularni, papularni, s plakovima, erozivni, atrofični i bulozni. Kožne lezije se najčešće javljaju na fleksornim područjima ruku, zapešća i nogu, a vrlo su česte na potkoljenicama u obliku ljubičasti papula s tankim bijelim linijama (Whickamovim strijama) preko njih.

Histološki se vidi hiperkeratoza, s uzdignutim i nazubljenim rubovima, istknutim slojem granularnih stanica, akantozom i likvefakcijom bazalnih stanica. Vrlo često se odmah ispod epitela vidi gusti sloj limfocita.

Lichen planus može trajati mjesecima ili godinama. Uvijek se histološki može razlikovati od leukoplakije, a vrlo često i klinički. Lichen planus je uglavnom benigna lezija. Postoje određene kontroverzije oko njegove maligne transformacije. Ovaj rizik je češće uočen kod erozivnih oblika, čija terapija se svodi na njegovu transformaciju u potpuno benigni retikularni oblik lichena.

Terapija: razlikovanje od leukoplakije, sistemskog lupus erytematosusa, procjena malignosti. Ako postoje lihenoidne erupcije treba otkriti koji lijek ih uzrokuje i eliminirati ga ako je moguće. Ako je stanje simptomatske superinfekcije, treba ga liječiti ili prevenirati otopinama za ispiranje usta s klorheksidinom. U slučaju ozbiljnih atrofičnih ili erozivnoh oblika mogu se koristiti topikalni steroidi (poput triaminokinolona u karboksimetilceluloznoj pasti, betametazon otopljen u vodi za ispiranje, sistemski steroidi ili topikalni takrolimus. Ovi lijekovi se smiju koristiti samo pod nadzorom specijaliste. Simptomatološki retikularni lihen planus uglavnom se sigurno može liječiti niskim dozama topikalnih steroida.

Dyskeratosis congenita

Rijetko je autosomno dominantno stanje, karakterizirano oralnom leukoplakijiom, distrofičnim promjenama na noktima i hiperpigmentacijom kože. Oralne lezije su skolne malignoj transformaciji.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svih odgovornosti. Za savjet ili liječenje obratite se odabranom doktoru dentalne medicine.

Oralne manifestacije infekcije HIV-om

SIDA je terminalni stadij infekcije virusom humane imunodeficijencije (HIV) kod kojega se javljaju broje mutacije. Podloga ozbiljne imunodeficijencije vodi do brojnih oralnih manifestacija koje, iako nisu patognomonične, mogu dovesti do sumnje na HIV infekciju. Kasificirane su.

Grupa I – bolesti snažno povezane s HIV infekcijom

Kandidijaza. Vidi se kod 60% svih pacijenata zaraženih HIV virusom kao rana manifestacija bolesti. Javlja se eritematoznom, hiperplastičnom, pseudomembranoznom obliku i obliku angularnog heilitisa kod mladih ljudi.

Vlasasta leukoplakija. Lezije se javljaju bilateralano. Bijele su i ne skidaju se, smještene na jeziku. Na njih ne djeluje antifungalna terapija, ali pomaže aciklovir ili valaciklovir. Vežu se EBV. Znak je loše prognoze i mogućeg razvoja limfoma.

HIV gingivitis. Neobično težak oblik gingivitisa po cijelim ustima. Često je karakteriziran linernim gingivalnim eritemom i intenzivno crvenom prugom uz rub gingive.

Akutni ulcerativni gingivitis. Javlja se kod mladih osoba, s uglavnom zdravim ustima.

HIV parodontitis. Ozbiljna lokalizirana destrukcija nepovezana s oralnom higijenom.

Kaposijev sarkom. Najčešća je maligna bolest kod pacijenata s HIV-om. U terapiji je učinkovita radioterapija. Javlja jedna ili više eritematoznih/ljubičastih makula ili oteklina, često na nepcu.50% promjena se javlja u ustima ili peroralno.

Grupa II – promjene slabije povezane s HIV infekcijom

Atipične orofaringealne ulceracije

Idiopatska trombocitopenina purpura

HIV vezana bolest žlijezda slinovnica

Široki spektar virusnih infekcija

Gupa III – promjene moguće vezane za HIV infekciju

Široki spektar rijetkih bakterijskih i gljivičnih infekcija

Bolest mačjeg ogreba

Neurološke abnormalnosti

Osteomijelitis/sinusitis/submandibularni celulitis

Skvamozni karcinom

Jasno je da su stanja iz Grupe III viđena kod pacijenata koji su HIV negativni gotovo jednako često kao kod pacijenata koji su HIV pozitivni.

Stalna generalizirana limfadenopatija

Neobjašnjiva limfadenopatija s čvorovima većim od 1 cm koji su prisutni dulje od 3 mjeseca, na dva ili više ekstraingvinalna mjesta. Vrlo su često zahvaćeni cervikalni čvorovi. Mogu biti prodromalni ili manifestacija SIDE.

Terapija

SIDA je trenutno neizlječiva bolest. Antiretrovirusni lijekovi produljuju i poboljšavaju kvalitetu života pacijenata s aktivnom AIDS-om. Rano otkrivanje i terapija oportunističkih infekcija i neoplazmi imaju vrlo važan utjecaj na kvalitetu života pacijenata.

Dentalna terapija

Ovi pacijenti predstavljaju rizik za osoblje koje im pruža liječenje. Inficirani pacijenti nose infektivnu bolest za koju trenutno nema lijeka, a prenosi se krvlju i krvnim pripravcima. Nemoguće je ispravno identificirati sve ove pacijente, pa danas rutinska kontrola cross-infekcija vrlo potrebna.

S obzirom na to da su ovi pacijenti imunokompromitirani, bilo kakva terapija koja sa sobom nosi rizik od infektivnih komplikacija (npr. ekstrakcije zuba) i zahtijeva pokrivanje pacijenta antiseptikom i antimikrobnom profilaksom, a operacija treba biti što je moguće manje traumatična. Ponekad postoji potreba za lokalnim hemostatičkim mjerama.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svake odgovornosti. Za savjet ili liječenje obratite se odabranom doktoru dentalne medicine.

Oralne manifestacije hematoloških bolesti

Anemija

Nedostaci tvari poput željeza, vitamina B12 i folata su povezani s pojavom anemije, ali sa rekurentnim oralnim ulceracijama. Prije je atrofični glossitis bio najučestaliji oralni simptom anemije, ali sada se manje viđa. Crvene linije ili mrlje na bolnom jeziku normalnog izgleda može ukazivati na nedostatak vitamina B12. Kandidijaza može biti izazvana ili pojačana anemijom, pogotovo uz nedostatak željeza. Vrlo često se uz to javlja i angularni heilitis. Bolan, ali klinički normalan jezik (ili jezik koji peče) ponekad je manifestacija ili čak prekursor anemije.

Leukemija

Leukemija ili druge hematološke malignosti su povezane sa smanjenom otpornosti prema infekcijama. Usta mogu biti uključena. Promjene se mogu pojaviti kao direktna posljedica infiltracije oralnih tkiva ili sekundarno kao posljedica slabe otpornosti na infekciju. Oralne lezije leukemije su bolne i otežavaju gutanje. Prevencija superinfekcije se provodi ispiranjem usta s otopinama klorheksidina i agresivnom terapijom prikladnom za određeni tip infekcije. Povećana je tendencija prema krvarenju u obliku finog petehijalnog krvarenja ili modrica oko usta. Gingiva također može ozbiljno krvariti nakon zanemarive. Liječenje krvarenja je usmjereno prema poremećaju koji je u podlozi. Lokalne tehnike liječenja uključuju poboljšanje oralne higijene, izbjegavanje vađenja zuba i korištenje lokalnih hemostatskih metoda.

Ciklička neutropenija

Ciklička neutropenija se može manifestirati kao oralne ulceracije, akutne egzacerbacije parodontne bolesti ili nekrotični ulcerozni gingivitis. Kao što ime sugerira, dolazi u ciklusima od 3-4 tjedna.

Mijelom

Makroglosija je povremeni nalaz kod oboljelih od mijeloma. Multiple osteolitičke lezije lubanje su klasičan nalaz. Rijetko se slične lezije javljaju u čeljustima.

Purpura

Purpura nastaje kao posljedica deficijencije trombocita. Najčešća je idiopatska trombocitopenična purpura (ITP) kod djece. Vidljive su palatinalne petehije ili modrice. Palatinalne petehije se vide i kod glandularne groznice, rubelle, HIV infekcije i kod stalnog povraćanja.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svake odgovornosti. Za savjet ili liječenje obratite se odabranom doktoru dentalne medicine.

Oralne manifestacije gastrointestinalnih bolesti

Celijakija

Ovaj česti oblik crijevne malapsorpcije može se manifestirati oralnim ulceracijama kao jedinim simptomom kod odraslih osoba. Iako se ulceracije pojavljuju i kod djece, kod djece se češće javlja gubitak na težini, slabost i slabiji napredak. Drugi nalazi su glositis, stomatitis i angularni heilitis. Terapija: hematološke i gastrointestinalne pretrage, krvna slika. U ovoj bolesti se javljaju antitijela na gluten, retikulin i endomizij. Za konačnu dijagnozu potrebna je biopsija crijeva. Treba ispraviti razinu vitamina B12, folata i željeza u krvi. A prehrana treba biti bez glutena.

Ulcerativni kolitis (gluten osjetljiva enteropatija)

Rijetko se može pojaviti piostomatitis vegetans, papilarna, nekrotična mukozna lezija koja se teško razlikuje od afti. Predominiraju gastrointestinalni simptomi. Pojavljuju se i artritis, uveitis i eritema nodozum. Topikalni steroidi i sistemski sulfasalazin se koristi u terapiji bolesti. Niske doze tiroprina su učinkovite i održavanju remisije bolesti. Većinu ovih pacijenata liječi specijalist gastroenterolog.

Crohnova bolest

Crohnova bolest je upalna bolest koja zahvaća bilo koji dio gastrointestinalnog sustava od usta do anusa. Primarno zahvaća zadnju trećinu ileuma, iako manje od 1% slučajeva se prezentira oralnim ulceracijama prije svih drugih simptoma. One zahvaćaju gingivu, bukalnu sluznicu i usne. Nastaju ljubičasto-crvene nehemoragijske otekline, uzdužne ulceracije i granulacije.

Granulomatozni heilitis

Granulomatozni heilitis je vjerojatno promjenjibog uzroka. Bolne oralne lezije dobro reagiraju na jednostavnu eksciziju ali potrebna je i terapija kojom se regulira sistemska bolest.

Orofacijalna granulomatoza

Orofacijalna granulomatoza je klinički i histološki identična oralnim manifestacijama Crohnove bolesti. Dijagnoza se postavlja isključivanjem. Vjerojatna etiologija je hipersenzitivni odgovor na određenu hranu i aditive poput benzoata, cinaminida u zubnim pastama isl. Terapija je specifična za lokalni problem, intralezijski steroidi. Najučinkovitija terapija je identifikacija i izbjegavanje iritansa. Pacijenti koji imaju generaliziranu Crohnovu bolest ili vrlo ozbiljnu orofacijalnu granulomatozu mogu imati koristi od sistemake terapije sulfasalazinom ili TNF alfa.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svake odgovornosti. Za savjet ili liječenje obratite se odabranom doktoru dentalne medicine.

Oralne manifestacije endokrinih bolesti

Akromegalija

Oralni znakovi akromegalije uključuju povećanje jezika i usana, razdvajanje zubi i povećanje veličine čeljusti, pogotovo madibule. Rezultat je klasa III malokluzije. Ponekad pacijenti opisuju bol u čeljustima koja reagira na terapiju tumora hipofize koji proizvodi hormon rasta odgovoran za ovu bolest. Terapija: tans-sfenoidalna hipofizektomija.

Addisonova bolest (adrenokortikalna hipofunkcija)

Klasično uzrokuje melanotičku hiperpigmentaciju oralne sluznice, najčešće obraza. Može biti dio endokrinokandidijaznog sindroma.

Cushingov sindrom

Lice u obliku mjeseca i oralna kandidioza su česte manifestacije ove bolesti na glavi i vratu. Često se vide i akne po licu. Ponekad je potrebna steroidna profilaksa.

Hipotireoidizam

Kongenitalni hipotireoidizamje povezan s povećanjem jezika, s napuhnutim usnama i odgođenom erupcijom zuba. Kod hipotireoidizma u odraslih osoba, natečenost lica i usana se isto tako pojavljuje, ali nema osobitih oralnih promjena. Terapija s karbimazolom je rijedak uzrok oralnih ulceracija.

Hipertireoidizam

Nije povezan s posebnim oralnim promjenama. Okularna proptoza je karakteristična za Gravesovu bolest.

Hipoparatireoidizam

Može biti sastavni dio endokrino-kanididoznog sindroma. Mogu biti vidljive parestezije zbog hipokalcemije. Ponekad se javlja zakašnjelo nicanje zuba i hiperplazija cakline.

Hiperparatireoidizam

Rijetka je promjena. Uzrokovana je hiperplazijom ili adenomom paratiroidnih žlijezda. Povišen je parathormon, a on uzrokuje povećanje slobodnih kalcijevih iona oslobođenih iz kosti. U čeljustima se manifestira gubitkom lamine dure.

Dijabetes

Kod dijabetesa se ne pojavljuju specifične oralne promjene iako se manifestacija smanjene otpornosti na infekcije može vidjeti ako je dijabetes loše kontroliran (npr. ozbiljna parodontna bolest). Kserostomija može biti znak ketoacidoze. Sijaloza se ponekad vidi u kasnijoj fazi dijabetesa. Pečenje usta može pratiti dijabetes, a oralna i facijalna disestezija može odražavati perifernu neuropatiju koja se nalazi kod dijabetesa. Postoji tendencija sporijem cijeljenju nakon operacije.

Spolni hormoni

Već je prepoznata veća pojavnost i ozbiljnost gingivitisa u pubertetu i u trudnoći. Kod nekih žena su rekurentne aftozne ulceracije povezane s menstrualnim ciklusom. Određeni simptomi, obično osjećaj pečenja jezika, usta ili opća bol jezika ili usta, opisani u menopauzi. Treba zapamtiti da se u to vrijeme kod žene događaju duboke fiziološke promjene, a ovi simptomi mogu biti manifestacija atipične facijalne boli (prije nego direktan efekt promjene u hormonima). Čini se da nadomještanje hormona ne pomaže.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svake odgovornosti. Za savjet ili liječenje obratite se odabranom doktoru dentalne medicine.

Oralne manifestacije bolesti vezivnih tkiva

Ehlers-Danlos sindrom

Rijetko nasljeđivana bolest vezivnog tkiva karakterizirana hiperekstenzibilnom kožom, hipermobilnim zglobovima i krhkim žilama zbog mutacija u kolagenu. Posljedica je toga vrlo lako nastajanje modrica i krvarenje na koži, kao i hipermobilnost. Oralne manifestacije uključuju ranu pojavu parodontne bolesti, pulpnih kamenaca i ponekad hipermobilnost temporomandibularnog zgloba. Krvarenje tijekom operacije, slabi ožiljci, teško postavljanje šavova i teškoće s terapijom korjenskog kanal su glavni praktični problemi.

Neki tipove Ehlers-Danlos sindroma mogu povećati rizik od infektivnog endokarditisa, te napraviti značajno oštećenje srca zbog prolapsa mitralnog zalistka. Neki tipovi imaju povećan rizik od cerebrovaskularnih inzulta zbog slabosti intrakranijalih krvnih žila.

Reumatoidni artritis

Glavne asocijacije su Sjogrenov sindrom i reumatoidnih promjena TMZ (u 10% slučajeva), koje mogu uzrokovati bol, oteklinu i ograničenje pokreta. Terapija je kao kod sistemskog reumatoidnog artritisa, a može uključivati metotreksat ili tumorski nekrotizirajući faktor alfa.

Sistemski lupus eritematozus (SLE)

Ovo je multisistemska bolest nesigurne etiologije, iako virusi, hormonalne promjene i terapija lijekovima mogu biti uključeni. Javljaju se lezije kože, klasičan malarni osip u obliku leptira i oralne lezije na sluznici u 30% pacijenata koje uključuju ulceraciju i crvenilo. Antinuklearna protutijela su prisutna. Bolest je češća kod žena. Često se javljaju artritis i anemija. Terapija uključuje sistemske steroide.

Kronični diskoidni lupus eritematozus (DLE)

Lezije ove bolesti su ograničene na kožu i sluznicu. Može se prezentirati kao bijeli plakovi u ustima i može progredirati u SLE, iako je veća šansa da će bolest ostati kronična. Lezija na usnama kod žena mogu biti premaligne. Može biti prisutan leptirasti osip. Terapija uključuje topikalne steroide.

Sistemska skleroza

Kronična bolest karakterizirana difuznom sklerozom vezivnog tkiva. Češća je kod žena. Često je povezan Raynaudovim fenomenom (bolna reverzibilna ishemija prstiju kod izlaganja hladnoći), a lice ima izgled voštane maske. Jedenje postaje teško zbog imobilnosti potkožnih tkiva, a disfagija se javlja zbog zahvaćenosti jednjaka. Prisutna su autoantitijela. Terapija: kombinacija ciklofosfamida i steroida može pmoći, penicilamin se dugo koristi ali uz brojne nuspojava.

Poliarteritis nodosa

Karakteriziran je upalom i nekrozom malih i srednje velikih arterija. Nekroza se može pojaviti na bilo kojem mjestu, pa tako mogu nastati i ulceracije u ustima. Do 60% pacijenata umre tijekom prve godine bolesti. Terapija: uz sistemske steroide preživljenje od 5 godina raste na 40%.

Dermatomiozitis

Upalno je stanje kože i mišića, a u 15% slučajeva je povezano s malignošću. Rani znakovi bolesti mogu biti osjetljivost, bol i slabost jezika.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svake odgovornosti. Za savjet ili liječenje obratite se odabranom doktoru dentalne medicine.

Oralna kandidoza - kandidijaza

Iako se preko 100 vrsta gljivice vrste Candida može izolirati, za kliničku praksu su nam važne Candida albicans i Candida dubliniensis. Pronađene su u ustima u više od 40% osoba koje simptome nemaju. Vidljiva infekcija se pojavljuje kada postoje lokalni ili sistemski predisponirajući faktori. Stoga je glavni cilj pronaći iliječiti ove faktore. Niže je navedena uobičajena podjela kandidijaze.

Akutna kandidijaza

Akutna pseudomembranozna kandidijaza (soor)

Vrlo je česta u dojenačkoj dobi, u starosti te kod imunosuprimiranih osoba (i onih koji primaju radioterapiju, citotoksične lijekove, steroide, imaju dijabetes, karcinom, infekciju HIV-om ili hematološki malignu bolest). Često se javlja i kod liječenja antibioticima širokog spektra.

Dijagnoza: javljaju se promjene u obliku kremastih, slabo adheriranih plakova na eritematoznoj mukozi obraza, nepca ili orofarinksa. Ponekad može biti bez simptoma, ali češće uzrokuje probleme prilikom jela. Ovi se plakovi lako mogu skinuti i ostaje ranjava površina sluznice. U dojenačkoj dobi se proširena oralna kandidoza može povezati s modrim osipom po licu i pelenskim osipom. Kolonizacija Candide na bradavicama dojki majke vodi do stalne rekolonozacije.

Terapija: nistatin u otopini za ispiranje i gutanje ili u obliku tableta, kao potporna terapija dobro dođe ispiranje otopinom klorheksidina. Amfotericin i mikonazol su skuplja alternativa. Flukonazol je lijek izbora za sistemsku primjenu.

Akutna atrofična (eritematozna) kandidijaza

Ovo je oportunistička infekcija koja uglavnom prati liječenje antibiotikom širokog spektra, ponekad nakoh inhaliranja steroida, kod pacijenata s HIV-om i javlja kod pacijenata koji pate od kserostomije. Bolno je stanje koje se pogoršava unošenjem vruće ili začinjene hrane. Oralna mukoza je crvena, sjajna i atrofična. Uz ovakve promjene mogu se pojaviti i lezije soora.

Terapija: eliminirati uzrok (npr. nakon inhaliranja steroida, isprati usta vodom). Grgljanje otopinom Amphotericina B u razrjeđenju 1:50 je učinkovito u terapiji oralne kandidijaze astmatičnih pacijenata koji inhaliraju steroide.

Kronična kandidijaza

Kronična atrofična kandidijaza (vidi protetski stomatitis). Prevalencija je 10-75%.

Angularni heilitis

Ova infekcija je kombinacija stafilokokne, streptokokne i kandidijazne infekcije. Javlja se na tkivima usnog kuta, često uz neki predisponirajući faktor (nedostatak željeza i vitamina B12). Klinički se vidi crvena, ispucala i macerirana koža na kutevima usana, često uz zlataste kruste. Ako je potrebno uzročnici se mogu izolirati iz kulture, ali često je dovoljna klinička slika kako bi se postavila dijagnoza.

Terapija: mikonazol krema (ona je djelotvorna protiv sva tri infekta). Terapiju treba produljiti barem 10 dana nakon što su se klinički znakovi infekcije povukli. Uz to treba pokušati elimirati predisponirajuće faktore.

Medijalni romboidni glositis

Ova promjena se više ne smatra anatomskom abnormalnošću, već oblikom kronične atrofične kandidijaze koja pogađa dorzum jezika. Vidi se kod pacijenata koji koriste steroide za inhaliranje i kod pušača. Neki pacijenti imaju lezije na centru dorzuma jezika i na nepcu („lezije ljubljenja“).

Terapija: pacijenta treba liječiti samo ako ima simptome. Neugoda se može olakšati topikalnim antimikoticima, ali izgled ne.

Kronična hiperplastična kandidijaza (kandidijalna leukoplakija)

Često se vidi kod pušača. Tipično je prezentirana bijelim mrljama na oralnoj komisuralnoj bukalnoj mukozi bilateralno. Postoji visok rizik od malignih promjena, ali je primarni pristup potvrđivanje infekcije mikrobiološki i histopatološki kako bi se Candida iskorjenila. Hife kandide se mogu vidjeti u površinskim slojevima epidermisa i to je razlog zašto se ona u ovom slučaju teško iskorjenjuje.

Terapija: sistemski antimikotici poput flukonazola i itrakonazola. Većinom je povezana s nedostatkom željeza, folata i vitamina B12 te pušenjem, stoga bi se ti faktori trebali korigirati. Većina lezija nestaje nakon terapije, a ako ne nestanu treba utvrditi stupanj displazije.

Kronična mukokutana kandidijaza

Rijetki je kompleks sindroma s nekoliko podgrupa koje uključuju kandidnu endokrinopatiju (lezije kože i mukoze usta se pojavljuju uz endokrine abnormalnosti), granulomatoznu kožnu kandidijazu te grupu bolesti koje se vežu uz AIDS.

Terapija: flukonazol i itrakonazol.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svih odgovornosti. Za savijet ili liječenje obratite se odabranom doktoru dentalne medicine.

Nesvjestica (gubitak svijesti) kod stomatologa

Gubitak svijesti (vazovagalna sinkopa) nije opasan ukoliko je prepoznat. Vjerojatno je najčešći razlog naglog gubitka svijesti . Čak do 2% pacijenata gubi svijest prije ili tijekom dentalnog tretmana.

Predisponirajući faktori su bol, nervoza i anksioznost, slabost, relativna hipertermija i glad. Karakteristični znakovi i simptomi su osjećaj vrtoglavce i mučnina; blijeda, hladna i ljepljiva koža; usporen i slab puls koji tada postaje ubrzan i dolazi do gubitka svijesti s kolapsom.

Nesvjestica može sakriti i ozbiljnija stanja, od kojih je većinu moguće isključiti medicinskom i obiteljskom anamnezom. Ta stanja mogu biti: napadaji, kortikosteroidna insuficijencija, reakcija na lijekove, epilepsija, srčani blok, hipoglikemija i infarkt miokarda.

Prevencija

• Izbjegnite predisponirajuće faktore.
• Liječite pacijenta u polusjedećem položaju, osim ako nije posebno kontraindicirano.

Liječenje

• Spustite glavu pacijenta u razinu ili ispod razine srca (pacijenta treba polegnuti i lagano mu podići noge i ruke)
• Raskomotite pacijenta ako je pretoplo odjeven (uz svjedoka).
• Pratite puls. Ako se puls brzo ne oporavi, razmotrite postavljenu dijagnozu.
• Otkrijte što je bio triger i izbjegnite ga u budućnosti.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svake odgovornosti. Za savjet ili liječenje obratite se odabranom doktoru dentalne medicine.

Nepravilnosti tijekom nicanja zuba i njihove izmjene

Natalni zubi su često članovi mliječne denticije i nisu prekobrojni zubi i treba ih zadržati ako je moguće. Najčešće se javljaju u donjoj čeljusti u području sjekutića i zbog slabo razvijenog korijena u toj dobi često su pomični. Ukoliko postoji opasnost od njihovog udisanja ili uzrokuju probleme s dojenjem može ih se maknuti pod lokalnom anestezijom.

Nicanje. Kako se nicanje zuba mliječne denticije često podudara sa smanjenjem majčinih protutijela u tijelu djeteta, nicanje zuba se često krivi za sistemske simptome. Ipak, lokalna neugoda i ometan san mogu biti pratioci nicanja zuba. Postoje brojni preparati koji olakšavaju nicanje, a uglavnom su kombinacija lokalnih anestetika, antiseptika i protuupalnih sredstava za topikalnu primjenu. Nešto tvrdo za žvakanje može pomoći (razne igračke koje se pritom mogu i ohladiti).

Eruptivna cista je uzrokovana nakupljanjem tekućine ili krvi u folikularnom prostoru koji se nalazi iznad zuba. Prisutnost krvi daje plavkastu boju cisti. Većina ih pukne spontano i nicanje zuba se nastavlja. Rijetko je potrebno marsupijalizirati cistu.

Zakašnjelo nicanje ili izostanak nicanja zuba. Treba zapamtiti kako je širok raspon individualnih vremena nicanja zuba. Pritom je bitnija razvojna dob u procjeni zakašnjele erupcije nego kronološka dob. Tek kada nicanje kasni više od 6 mjeseci treba tražiti uzroke tome. Generalno kašnjenje nicanja zuba uzrokuje nasljedna gingivna fibromatoza, Down sindrom, Gardnerov sindrom, hipotireoidizam, kleido-kranijalna disostoza.

Lokalni uzroci su: kongenitalni nedostatak (vrlo često zahvaćeni bočni sjekutići), gužva, retencija mliječnog zuba, prekobrojni zubi, dentinogena cista, trauma mliječnih zuba koja može izazvati pomak trajnog zametka, nepravilna pozicija kripte.

Prijevremeno eksfolijacija zuba. Najčešći uzrok prijevremenog gubitka zuba je karijes. Traumatska avulzija je manje učestali uzrok. Još rjeđe, sistemske bolesti poput leukemije, kongenitalne ili cikličke neutropenije, dijabetesa, hipofosfatazije, Papillon-Lefevre simptoma ili Down sindroma mogu uzrokovati nepravilan parodontni pričvrstak i prerani gubitak zuba.

Normalan redoslijed nicanja trajnih zuba:

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svih odgovornosti. Za liječenje se obratite svom doktoru dentalne medicine.

Napuknuti, frakturirani zub

Faktori koji pridonose puknuću i frakturama zuba često se ne mogu kontrolirati. Kliničko dijagnosticiranje fraktura je često teško, a pacijent ima bizarne simptome koje je ponekad teško izazvati ponovno (uz to mogu imitirati i drugu patologiju). Liječenje takvih zuba je raznoliko.

Klasifikacija:

• Linijske pukotine
• Frakturirane kvržice
• Napuknuti zub
• Frakturirani zub
• Vertikalna fraktura korjena

Restorativni faktori koji pridonose puknuću zuba:

• Inlej od mekog zlata
• Veliki podminirajući amalgamski ispuni
• Pretjerano odstranjivanje zubne strukture
• Kolčići za ojačavanje zuba
• Nepravilna okluzija

Endodontski faktori koji pridonose puknuću zuba:

• Pretjerano oblikovanje i širenje kanala i odstranjivanje dentina
• Pretjerano primjenjivanje sile prilikom punjenja kanala
• Zapinjanje materijala za punjenje i instrumenata
• Pretjerana upotreba ravnih rotirajućih instrumenata u kanalu

Drugi faktori koji pridonose puknuću zuba:

• Parodontna bolest sa značajnim gubitkom kosti
• Patološki entiteti
• Traumatska okluzija – bruksizam
• Prednji otvoreni zagriz – stražnji križni zagriz
• Anatomski oblik zuba
• Abrazija ili erozija zuba

Subjektivni simptomi napuklog ili frakturiranog zuba:

• Često, neprekidna bol tijekom zagriza
• Ponekad bol samo nakon zagriza
• Povremena, trenutna, oštra bol tijekom žvakanja
• Ponekad osjetljivost na temperaturne promjene
• Stalna tupa bol nakon jela (u kasnijim fazama)

Ne zahtijevaju svi napuknuti/frakturirani zubi tretman korjenskog kanala. Često je velika restoracija koja štiti frakturirani segment zuba dovoljna, a u nekim je slučajevima potrebno odstraniti frakturirani dio.

Objektivni nalazi i simptomi frakturiranog zuba:

• Bol na selektivnu perkusiju (na određeni dio zuba ili kvržicu)
• Generalna neugoda na perkusiju
• Prisutnost pukotine ili frakturne linije na bukalnoj ili lingvalnoj površini ili marginalnom grebenu
• Značajne pukotine između zuba i ispuna
• Napukli ispuni
• Radiografski dokaz proširenja parodontne pukotine
• Radiolucentna frakturna linija sa ili bez separacije segmenta
• Radioopakne linije vidljive kdo tretiranog korjenskog kanala
• Vrlo često budu frakturirani mandibularni molari i maksilarni premolari

Postavljanje dijagnoze:

• Rtg snimke iz nekoliko različitih kuteva
• Testiranje zuba na perkusiju ili zagriz
• Odstranjivanje restoracija (ispuna), ali i krunica, mostova.
• Bojanje zubne strukture s metilenskim plavilom
• Otkrivanje pukotine optičkim vlaknima
• Primjena laserskog svjetla
• Kirurška eksploracija kako bi se identificirala vertikalna fraktura korjena

Načini liječenja

Linijske napukline

• Nije potrebno liječenje
• Zabilježiti prisutnost napukline i njen smještaj
• Savjetovati pacijenta o mogućim komplikacijama

Frakturirane kvržice

• Pacijent uglavnom ima simptomem koji rijetko upućuju na ireverzibilni pulpitis
• Tretirati kao reverzibilni pulpitis.
• Otkrijte zahvaćenu kvržicu, otklonite ju i nadoknadite.
• Ako simptomi potraju i dalje, napravite liječenje korjenskih kanala.

Napukli zub

• Zub je bolan na zagriz i često na hladnoću.
• Segmenti zuba nisu mobilni – pulpa je irevezibilno oštećena.
• Potrebno liječenje korjenskih kanala.
• Nakon toga restoracija zuba.
• Ako se pucanje zuba nastavi, zub može biti izgubljen.

Slomljeni zub

• Često postoje dva odvojiva segmenta zuba.
• Bol tijekom mastikacije, a i parodont je ozlijeđen.
• Uglavnom je indicirana ekstrakcija zuba.

Vertikalna fraktura korjena

• Fraktura počinje u korjenu
• Može se pojaviti kao razdvojeni korjen na apikalnom dijelu korjena i nastavljati se prema koronarno.
• Često se javlja kod zuba sa prethodno liječenim korjenskim kanalima.
• Češća je kod zuba sa velikim ispunima.
• Simptomi i znakovi mogu biti minimalni
• Moguća je prisutnost parodontnih džepova.
• Rtg lezija u obliku slova J u napredovalim stadijima frakture korjena.
• Rješenje: ekstrakcija, resekcija korjenova, resekcija zuba.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svake odgovornosti. Za savjet ili liječenje obratite se odabranom liječniku.

Napad panike u stomatološkoj ordinaciji

Uzrok napadu panike kod stomatologa je akutna anksioznost.

Simptomi: bol u prsima, hiperventilacija, anksioznost, mučnina, vrtoglavica, parestezija (odumrlost ili trnci po ekstremitetima), nemir i stanje nalik transu.

Liječenje

• Postavite pacijenta u položaj u kojem se osjeća ugodno.
• Nemojte pacijentu davati kisik ako je hiperventilacija dio napada panike.
• Pratite puls i crikulaciju.
• Ako niste sigurni u dijagnozu odmah nazovite HMP.
• Pratite vitalne znakove.
• Zovite HMP ako se pacijentu stanje pogorša.
• Pružite kardio pulmonalnu reanimaciju ako je potrebno.

Znak da se pacijent oporavlja – pacijentu se vraća pribranost.

Znakovi da se pacijentu pogoršava stanje – razvija se tahikardija, drugi vitalni znakovi su nestabilni. U tom slučaju provjerite postavljenu dijagnozu (mora se isključiti srčana disfunkcija), ako niste sigurni nazovite hitnu medicinsku pomoć.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svake odgovornosti. Za savjet ili liječenje obratite se odabranom liječniku.

Mehanički faktori koji utječu na planiranje i dizajn mosta

Svaki zub nosač mosta mora biti strukturno pogodan. Mora imati dentin u dovoljnoj količini i kvaliteti kako bi se mogla napraviti retentivna preparacija za krunicu, ili u nedostatku ovakvog tkiva, zubno se mora moći nadomjestiti nekom vrstom nadogradnje.

Svaka preparacija treba osigurati izvrsnu mehaničku retenciju, koja je postiže gotovo paralelnim stijenkama bataljka. U radu koji obuhvaća više zuba nosača, svaki bataljak kao individua mora osigurati dovoljnu stabilnost. Ako, na primjer, postoji zub koji je prekratko prepariran on postaje mjesto koncentracije stresa i eventualno mjesto odcemetiravanja u budućnosti.

Korištenje inleja kao nosača mostova je izumrlo, uglavnom zbog toga što je zub koji je sposoban kao nosač inleja također sposoban da bude adhezivno krilo i stoga je konvencionalni most kontraindiciran.

Paralelna preparacija – Zubi nosači mosta moraju biti paralelno ispreparirani, jer se most na kraju stavlja na zube u jednom komadu, a to neće biti moguće ako svaki zub nosač ima svoj smjer insercije (uzrokovano uglavnom zbog naginjanja zuba). Ovaj aspekt planiranja mosta treba odraditi prilikom analize anatomskih modela čeljusti. Problem neparalelno postavljenih zuba nosača može se riješiti na nekoliko načina:

• Predprotetskom ortodoncijom
• Kompromisom u nagibu preparacije
• Teleskopskim nosačima

Ortodontsko pomicanje može se koristiti kako bi se ispravio nepravilan položaj zuba. Ipak, to nije uvijek praktičan način zbog duljine vremena potrebnog za samo ispravljanje i nevoljkosti pacijenta da se podvrgne postupku koji u većini slučajeva zahtijeva fiksni aparatić.

Nagib preparacije može se promijeniti od za svaki zub nosač prema onom koji odgovara cijelom dizajnu mosta.Ovakve promjene mogu rezultirati gubitkom retencije pojedinih zuba nosača i nemogućnosti namještanja mosta. U nekim je slučajevima moguće napraviti paralelnu preparaciju zuba nosača mosta, ali ponekad njihovi susjedni intaktni zubi mogu sprječiti umetanje i sjedanje mosta na svoje mjesto.

Teleskopske krunice su jedan od načina za rješavanje diskrepancije u smjeru umetanja mosta. Svaki zub nosač se preparira na idealan način za njega, a vanjske stijenke unutarnjeg teleskopa se rade prilagođeno smjeru uvođenja mosta na zube nosače.

Luksacija, subluksacija, intruzija i ekstruzija zuba

Kontuzija – ozljeda potpornih tkiva zuba, bez pomaka.

Luksacija – pomak zuba (lateralno, labijalno ili palatalno)

Subluksacija – djelomičan pomak zuba, uglavnom se koristi za opis stanja kada je zub raskliman ali se nije pomaknuo.

Intruzija – pomak zuba prema aveoli. Često je praćena frakturom alveolarne kosti.

Ekstruzija – Djelomičan pomak zuba iz alveole.

Liječenje

Kontuzija.

Provjera stanja i mekana prehrana.

Luksacija

Potrebna je repozicija zuba što prije. Pacijentu treba dati lokalni anestetik i prstima vratite zub na mjesto. Zatim zub treba fleksibilno imobilizirati 2-3 tjedna. Ako se s ovim liječenjem čeka dulje od 24 sata od ozljede, vrlo je vjerojatno da manualna repozicija zuba neće biti uspješna. U ovim slučajevima zub se može repozicionirati ortodontski. Ako pomaknuti zub smeta okluziji, pacijenta treba opskbiti gornjim mobilnim ortodontskim aparatom što prije. Ako je razvoj korijena završen vrlo često je posljedica luksacije gubitak vitaliteta pulpe, a to onda vodi u upalnu resorpciju. Zubi s nezavršenim razvojem korijea imaju bolju šansu za održanje vitaliteta.Vanjska, unutarnja resorpcija i obliteracija pulpnog kanala mogu se također pojaviti, stoga je potreban nadzor.

Subluksacija

Ako je minimalna nije potrebna terapija osim uzimanja mekane hrane. Ako je zub pomičan treba postaviti splint na 1-2 tjedna i pratiti vitalitet.

Intruzija

Zubi s nazavršenim razvojem korijena će vjerojatno izbiti ponovno i nije potreba trenutna terapija. Treba razmisliti o kirurškom repozicioniranju ako je zub intrudiran više od 6 mm. Zubi sa zatvorenim apeksom imaju tek mali potencijal za re-erupciju i potrebno je njihovo ortodontsko izvlačenje. S time se započinje što je ranije moguće. Kada je intruzija vrlo velika opet treba razmisliti o kirurškom izvlačenju. Nakon kirurškog repozicioniranja potreban je fleksibilan splint na dva tjedna. Odumiranje pulpe i/ili resorpcija mogu se pojaviti vrlo brzo nakon ozljede, pa je stoga preporučljivo rano otklanjanje pulpe i stavljanje kalcij hidroksida u kanal.

Ekstruzija

Zahvaćeni zub treba repozicionirati pod lokalnom anestezijom pritiskom prstom i postaviti splint na 2 tjedna. Opet, gubitak vitaliteta je česta posljedica pa zub treba pratiti i na vrijeme uočiti znakove resorpcije ili nekroze pulpe.

Ako se pojavi bilo koja od ozljeda gore navedenih uz frakturu alveolarne kosti, trajanje splinta treba produljiti na 3-4 tjedna.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče odgovornosti. Za liječenje ili savijet javite se odabranom doktoru dentalne medicine.

Lokalna analgezija / anestezija kod djece

Iako nema znanstvenih dokaza da su mliječni zubi manje osjetljivi od trajnih, klinički je često nemoguće završiti preparaciju kaviteta bez lokalne anestezije kod djece. Iako jedno je istraživanje pokazalo kako ispuni napravljeni pod lokalnom anestezijom nisu preživjeli dugo kao oni koji su rađeni bez nje.

Osnovna načela:

• Objasnite pacijentu što ćete mu raditi i zašto riječima koje on razumije.
• Koristite topikalnu anesteziju s okusom, ako je moguće (20% benzocaine)
• Zagrijte otopinu anestetika na sobnu temperaturu.
• Koristite tanku iglu.
• Uvijek imajte asistenta.
• Zategnite mukozu.
• Polako istiskujte anestetik.
• Infiltracijska anestezija se može primjenjivati na sve mliječne zube do 6 godina starosti (zbog permeabilnosti kosti koja to dozvoljava).
• Upozorite da će poslije primjene područje biti utrnuto kako bi se izbjegli samougrizi (ili npr. žvakanje usnice).

Liječenje pulpe mliječnih molara

Za početak, korjenovi mliječnih zuba se resorbiraju.

U slučaju kada karijesni proces ugrozi pulpu zuba postoje dvije alternative: ekstrakcija ili liječenje pulpe.

Indikacije i kontraindikacije su navedene u ovom tekstu.

Bilo koje medicinsko stanje kod kojega fokus infekcije mogu ugroziti stanje bolesnika (npr. kongenitalna bolest srca, reumatska groznica) je potpuna kontraindikacija za liječenje pulpe. Ekstrakcija zuba pokrivena antibioticima uz dogovor s djetetovim liječnikom je neophodna.

Liječenje pulpe je bolji izbor kod djece koja imaju probleme s krvarenjem.

Dijagnoza stanja pulpe može otežana kod djece, ne samo zbog drugačije i manje precizne percepcije boli. Klinička slika može biti komplicirana odumiranjem jedog korjenskog kanala dok drugi ostaje vitalan.

Znakovi moguće zahvaćenosti pulpe:

• Slom marginalnog grebena
• Simptomi
• Osjetljivost na perkusiju, povećana mobilnost, oteklina bukalno ili u sinus
• Interradikularna radiolucencija koja se vidi na rtg-u

Definicije

Pulpotomija: odstranjenje koronarne pulpe i liječenje radikularne pulpe.

Pulpektomija: odstranjenje koronarne i radikularne pulpe.

Principi terapije

Pokušati održati vitalnost pulpe kod mliječnih molara nije preporučljivo jer:

1. Veća je vjerojatnost da je pulpa zahvaćena karijesom
2. Teško je točno odrediti stanje pulpe
3. Kalcij hidroksid često vodi u internu resorpciju
4. DPP je preporučljivo samo za mala traumatska izlaganja pulpe.

Pulpotomija ostaje terapija izbora za mliječne molare.

Materijali:

Formokrezol (za pulptomiju u jednom posjetu).

Devitalizirajuće paste