Dijagnosticiranje pulpnih i periradikularnih bolesti

Za ispravno postavljanje dijagnoze pulpnih i periradikularnih bolesti potrebno je prikupiti informacije logičnim redoslijedom. Prvo je potrebno saznati ima li pacijent simptome revetzibilnog ili ireverzibilnog pulpitisa, a zatim dijagnosticirati samo stanje pulpe. Ponekad je najbolje slijediti sljedeći algoritam:

1. Glavna tegoba
2. Anamneza
3. Dokumentacija subjektivnih simptoma
4. Uvijek pokušati izazvati simptome dodatnim testovima uz vizualni pregled zuba
5. Postavljanje dijagnoze
6. Potvrđivanje dijagnoze liječenjem

Glavna tegoba

• Slušajte kako pacijent opisuje simptome i zabilježite točno ono što je pacijent izrekao. Nakon što ste čuli glavnu tegobu od pacijenta (npr. pacijent se žali na bol na hladno), prvi korak u postavljanju vjerojatne dijagnoze je pokušati izazvati bol na hladno. U ovom slučaju odmah možete procijeniti radi li se o reverzibilnom ili ireverzibilnom pulpitisu.

Anamneza

• Uzmite detaljnu medicinsku anamnezu od pacijenta prije provođenja bilo kakvih testova, kliničkog pregleda, rtg snimanja i sl.

Dokumentacija subjektivnih simptoma

• Stimulacija boli – što stimulira bol, hladnoća-toplina-žvakanje
• Učestalost boli – nekoliko puta u satu/danu, kontinuirano
• Trajanje boli – minute/sati
• Ozbiljnost boli – da li bol budi pacijenta iz sna, uzima li pacijent analgetike, jesu li analgetici učinkoviti, koji tipovi analgetika olakšavaju bolove
• Spontanost boli – vrlo važan faktor za postavljanje dijagnoze. Spontana bol upućuje na veliku vjerojatnost ireverzibilnog stanja pulpe (ne mora značiti ireverzibilni pulpitis, ali je sigurno stanje koje zahtijeva endo liječenje).

Izazivanje simptoma testovima

• Nisu svi testovi hladnoćom jednaki. Tipične metode testiranja hladnoćom uključuju endo led (Hygienid corp), CO2 led (Myco-union Broach), Frigi Dent (Ellman), led (smrznuta voda – često nepouzdano), etil klorid (često nepouzdan).
• Idelano testiranje toplinom se provodi tako da se svaki zub izolira gumenom plahticom i tada ispituje. Pritom se topla tekućina (npr. vruća voda) napuni u špricu i polije preko izoliranog zuba koji se ispituje. Važno je polako prelaziti s jednog na drugi zub, s barem 1-2 minute pauze između.
• Prilikom izođenja testova hladnoćom/toplinom uvijek je poželjno pričekati 1-2 minute između podraživanja dva ili više zuba na koje se sumnja. Brz prelazak sa zuba na zub će izazvati zbunjenost prikupljenim podacima.
• Toplinu možemo izazvati i polirajućim diskovima ili gumicama na malom broju okretaja, zagrijanim kerr štapićem (s tim da zub prije ispitivanja treba biti vlažan kako se masa ne bi zalijepila na njega i izazvala eventualno nepotrebno produljenje boli) i električnim izvorima topline.

Klasifikacija kliničkih stanja pulpe

Normalna pulpa

• Nema osjetljivosti ili je osjetljivost slaba na primjenu topline / hladnoće.
• Odgovor na toplinu/hladnoću traje otprilike 3-10 sekundi.
• Zub može biti osjetljiv na perkusiju zbog neprilagođene okluzije.
• Kod zuba kalcificiranim pulpnim prostorom, izostanak odgovora na hladnoću nemora nužno ukazivati na patološko oštećenje pulpe.
• Neki put zdrava pulpa neće dati odgovor na primjenu hladnoće.

Reverzibilni pulpitis

• Često je uzrok prve pritužbe pacijenta.
• U anamnezi često saznajemo da je tom zubu nedavno rađen ispun (amalgamski, kompozitni) ili preparacija za krunicu – prije nekoliko dana do nekoliko tjedana.
• Pacijent govori kako je zub osjetljiv na hladan zrak, hladne tekućine, manje često na toplu hranu i tekućinu.
• Simptomi nestaju vrlo brzo nakon primjene stimulansa.
• Nema promjena na rtg snimkama.
• Često u zadnjim stadijima reverzibilnog pulpitisa zub je osjetljiv i na toplinu.

Ireverzibilni pulpitis - IP

• Zub je pozitivan na ispitivanjem el. strujom i hladnoćom.
• Iznimka: ako zub reagira na gornjim granicama električnog vitalometra (72-80) vrlo je vjerojatno da se radi o lažno pozitivnom rezultatu zbog prevlažnog mjesta ispitivanja na zubu.
• U anamnezi saznajemo da je bol spontana.
• Klasični simptom uključuje ozbiljnu bol nakon primjene hladnog ili toplog stimulansa, koja traje nekoliko minuta, ali i dulje.
• U kasnijim stadijima ireverzibilnog pulpitisa topla hrana i piće su glavni uzročnici boli.
• Pacijent uglavnom vjeruje da može identificirati zub koji uzrokuje bolove.
• Ako se simptomi ne mogu izazvati, a nema promjena na rtg snimci koji bi pomogli postavljanju dijagnoze, ni pod kojim uvijetima zub ne treba otvarati (jer pacjent „zna“ koji zub je uzročnik boli). Izvor boli će se lokalizirati s vremenom, a to može značiti da ćemo pacijenta poslati kući bez konačnog liječenja i savjetovati primjenu analgetika dok se bol ne lokalizira.
• Bol se obično pojačava u frekvenciji i trajanju narednih sati ili dana.
• Bol je često difuzna i radira u okolne anatomske strukture (pacijenti se žale na bol u području oko uha i TMZ).
• Ponekad je bol maskirana i može se preslikavati u zube suprotne čeljusti, ali rijetko prelazi medijalnu liniju.
• Zub može biti osjetljiv na perkusiju, ali u ranim fazama IP nije.
• Pacijenti često uzimaju analgetike jer je bol umjerena do jaka.
• Na rtg snimci može biti vidljiva proširena parodontna pukotina oko jednog ili više korjenova zuba. Nisu rijetkost niti periapikalne promjene, čak i ako je pulpa zdrava.

Nekrotična pulpa

• Neki simptomi su slični simptomima IP – spontana bol, povremena jaka bol na vruću hranu i pića, širenje boli u TMZ, difuzna bol kroz čeljust.
• Ponekad je bol spontana ili je uopće nema – pacijent kod kojega postoji otvorena fistula uglavnom nema simptoma.
• Zub može i ne mora biti osjetljiv na perkusiju.
• Rtg prezentacija može biti slična IP – promjene na rtg snimci su male ili neznatne, eventualno proširena parodontna pukotina.
• Rtg promjene mogu biti i vrlo očite – lezija može varirati od malene do vrlo velike koja se nalazi oko cijelog korjena zuba.

Klasifikacija periradikularnih bolesti

Akutni periradikularni periodontitis

• Upala tkiva koja okružuju korjen, a pulpnog je porijekla.
• Pacijent ne može zagristi na zub i/ili je zub osjetljiv na perkusiju.
• Promjene periradikuarnih tkiva mogu i ne moraju biti vidljive na rtg slici.

Subakutni periradikularni periodontitis

• Povremena neugoda na zgriz koja nije ozbiljna.
• Pacijent može osjećati zub drugačije od susjednih ili kontralateralnih zuba.
• Bol je uglavnom minimalna.

Kronični periradikularni periodontitis

• Na rtg-u je prisutna radiolucencija.
• Zub je asimptomatski.

Klasifikacija periradikularnih lezija

Vrlo je velika vjerojatnost da se više od 90% periradikularnih lezija može svrstati u granulome, ciste ili apscese. Histološka priroda većine periradikularnih lezija ne može se dijagnosticirati samo rtg snimkom, bez obzira na njihov izgled.

Dodatne radiolucentne periradikularne lezije mogu biti:

• Ameloblastični fibrom
• Ameloblastom
• Globulomaksilarna cista
• Keratocista
• Lateralna periodontna cista
• Medijalna palatinalna cista
• Cista nazopalatinalnog duktusa
• Primordialna cista
• Rezidualna cista
• Ožiljkasto tkivo
• Traumatska cista

Što je ireverzibilni pulpitis?

Ovo je stanje koje se javlja kada pulpa postane upaljena zbog različitih uzroka (karijesa, traume, frakture, ijatrogeno). Ako je upala vrlo ozbiljna tada će doći do ireverzibilnog pulpitisa i pacijent će imati umjerene do jake simptome (bolove).

Što je nekrotična pulpa?

Kada pulpa postane ozbiljno oštećena i odumre, tada se smatra da je nekrotična. Tkivo se može početi raspadati i ponekad uzrokovati apsces zbog bakterija koje žive u pulpnom prostoru. One su razlog boli, i moraju se ukloniti što je prije moguće.

Tekst je informatinog karaktera. Autor se odriče svake odgovornosti. Za savijet ili liječenje obratite se odabranom liječniku.