Pristup
Mala
usta predstavljaju očiti, ali uglavnom rješivi problem. Zbijeni ili
malpozicionirai zubi mogu zahtijevati trans-alveolarni pristup. U
slučaju trizmusa, ako je posljedica infekcije (npr. submaseteričnog
apscesa), pacijenta treba obraditi u bolnici gdje se može napraviti
vanjska drenaža i zaštita dišnih puteva.
Bol
Djeluje
li lokalna anestezija? Pokušajte s drugim načinima primjene
anestetika, regionalnim blokom, infiltracijskom ili
intraligamentalnom anestezijom. Utvrdite radi li se o boli ili
pritisku. Ako je pristisak, objasnite pacijentu da se to mora
osjećati i nastavite dalje. Ako je ipak bol, a postoje znakovi da je
lokalna anestezija dobro dana, vrlo je vjerojatno uzrok akutna
infekcija. Može li u tom slučaju vađenje zuba pričekati dok se
apsces npr. ne izdrenira? U većini slučajeva to se može pričekati.
Nemogućnost
pomicanja zuba
Ne
brinite, to se događa svima nama. Jeste li napravili rtg snimku
zuba? Ako niste, pošaljite pacijenta na slikanje i na slici
potražite divergentne korjene ili neke nepravilnosti na njima, poput
bačvastog oblika, vrlo dugih korjenova, ankiloze ili sklerotičnu
kost. Većina nepomičnih zuba ima očiti uzrok, i u tom slučaju
potrebna je kirurška intervencija (s podizanjem režnja i
trans-alveolarnim pristupom). Lomljenje zuba je česta pojava u tim
slučajevima i može čak pomoći ekstrakciji (npr. korjenovi molara
su tada separirani). Češće, nažalost, pukne kruna zuba, a dio
korjena ostane nepomično u alveoli. Donekle je prihvatljivo ostaviti
mali komadić (manji od 3 mm) duboko položenog apeksa, ali uz
opskrbu antibioticima, objašnjenje pacijentu i praćenje stanja.
Veći dijelovi korjena se moraju ukloniti jer postoji veliki rizik od
kasnije upale.
Fraktura
alveolarne i/ili bazalne kosti
Često
se pojavi fraktura alveolarne kosti. Ako fraktura zahvaća samo
alveolu u kojoj se nalazio zub koji se izvadio treba odstraniti sve
komadiće kosti koji nisu pričvršćeni za periost i zatvorite ranu.
Rijetko se javlja proširenje pukotine na susjedne alveole, a u tom
slučaju zub treba odstraniti trans-alveolarnim putem i
imobilizirajte preostalo zub. Fraktura bazalne kosti je rijetka (tada
treba osiguratii analgeziju i fiksaciju kosti).
Gubitak
zuba
Izgubili
ste zub tijekom ekstrakcije. Stanite i pogledajte, u usta (je li
možda ispod mukoperiosta ili negdje u tkivu – tada se lako potisne
van), u aparat za usisavanje sline, u antrum ili čak u mandibularni
kanal. Je li pacijent zub progutao ili udahnuo? Rtg pluća je
obavezan ako se zub ne pronađe.
Oštećenje
drugih zuba/tkiva i ekstrakcija pogrešnog zuba
Spriječite
ovu komplikaciju tako što ćete s pacijentom potvrditi koji zub
treba vaditi i pažljivo zapisati bilješke o tome. Isplanirajte
postupak. Nemojte koristiti neprimjene instrumente ili one koje ne
znate ispravno koristiti. Ako je izvađen krivi zub, replantirajte ga
i nastavite s ekstrakcijom ispravnog zuba. Obavijestite pacijenta o
događaju i zapišite bilješke u karton.
Postopeativno
krvarenje
Principi
terapije su sljedeći.
- Poduprite pacijenta. Ako se pojavila hipotenzija i tahikardija, uspostavite IV put i nadoknadite izgubljeni volumen krvi.
- Dijagnosticirajte svaki uzrok gubitka krvi, njegovu prirodu i mjesto na kojem se događa.
- Kontrolirajte mjesto krvarenja.
Klasično
se postoperativno krvarenje klasificira kao trenutno (primarno),
reaktivno i sekundarno.
Trenutno
– kada se prava hemostaza ne može postići na kraju kirurškog
postupka.
Reaktivno
– javlja se unutar 48 sati nakon operacije i posljedica je općeg i
lokalnog povećanja krvnog tlaka i otvranja krvnih žila koje nisu
krvarile na kraju operativnog zahvata.
Sekundarno
– javlja se otprilike 7 dana postoperativno zbog toga što je
infekcija uništila ugrušak ili zbog ulceracije lokalnih krvnih
žila.
U
praksi je krvarenje nakon vađenja zuba uobičajeno i često
jednostavno za dijagnosticiranje. Pacijenti rijetko padnu u šok ili
hipoteziju, ali su često nervozni i slabo im je od okusa, mirisa i
samog pogleda na krv, te od krvi u želucu koja djeluje iritirajuće.
Krvarenje najčešće dolazi iz jedna od ova tri izvora: gingivnih
kapilara, krvnih žila u kosti alveole i veliki krvnih žila ispod
režnja i u kosti (poput donje alveolarne arterije).
Postupak
Razgovarajte
s pacijentom i objasnite mu da neće iskrvariti do smrti. Neka osoba
koja je u pratnji napusti prostoriju, a pacijenta premjestite u
prostoriju s adekvatnom aparaturom. Pitajte pacijenta koje je
lijekove uzeo (antikoagulanse?). Nosite rukavice i masku jer
pacijenti često povraćaju (ako pacijent treba pričekati neko
vrijeme kako bi se vidjelo hoće li krvarenje prestati neka čvrsto
zagrize na sterilnu gazu koja se postavi na područje iz kojeg se
čini da krvarenje dolazi). Na dobrom svjetlu uz usis, očistite
pacijentu lice i usta, odstranite grude ugruška i identificirajte
izvor krvarenja. Dolazi li ispod sluznice, iz alveole? Ako je
krvarenje iz alveole stisnite gingivu s vanjskog zida alveole između
kažiprsta i palca, ako krvarenje stane znači da je iz gingivinih
žila. U tom slučaju potrebna je lokalna anestezija i šivanje. Ako
se krvarenje nastavi znači da dolazi iz kosti i treba ga tretirati:
- Dajte lokalnu anesteziju ako je potrebno i neka Vam netko asistira i usisava krv.
- Odstranite postavljene šavove, maknite ugrušak i saznajte otkud dolazi krv. Na to mjesto postavite mali čvrsti šav. Krvarenje bi trebalo biti znatno manje, ako nije ponovite dok se ne smanji.
- Zatvorite ranu i neka pacijent zagrize na sterilnu gazu barem 15 minuta.
Gingivalno
krvarenje bi trebalo prestati nakon postavljanja madrac šava jer on
komprimira kapilare. Pacijent također treba 15-ak minuta zagristi na
sterilnu gazicu.
Ako
krvarenje dolazi iz dubine alveole možda će biti potrebno
odstraniti ugrušak i zamijeniti ga resorbirajućom mrežicom
(oksidirana celuloza) i/ili sredstvom poput traneksemične kiselina,
adrenalina ili mrežicom natopljenom u epsilon aminokaproinsku
kiselinu. Zapamtite da se ovim postupkom može produljiti period
cijeljenja i povećati rizik od nastanka infekcije.
Ako
niti nakon svih ovih postupaka krvarenje ne stane pacijenta biste
trebali uputiti u bolnicu, i na kasnije hematološke pretrage.
