Oralni karcinom II

Karcinom usta čini otprilike 2% svih malignih tumora u sjevernoj Europi i SAD-u. Globalno je šesti najčešći uzročnik smrti povezanih sa karcinomom. Dobro je to što se karcinom usne šupljine u većini slučajeva može prevenirati. Ukupna smrtnost mu je oko 50%. Zadnja istraživanja su pokazala kako je najbolja stopa preživljenja u Velikoj Britaniji.

Lokalizacija

Dno usne šupljine je najčešće mjesto na kojem se karcinom javlja, a kada se kombinira s lingvalnim sulkusom i ventralnom stranom jezika stvara se područje potkove u kojem se javlja gotovo 75% karcinoma viđenih u Europi. Kod muškaraca se javlja više, iako je razlika manja nego što je bila u prošlosti (vjerojatno zbog promjene u navikama pušenja). Ovaj karcinom je povezan s dobi. Gotovo 98% pacijenata je starije od 40 godina.

Etiologija

Glavni etiološki čimbenik karcinoma usne je izlaganje sučevom svjetlu, kao i kod karcinoma kože (melanoma). Procijenjeno je da se rizik od razvoja karcinoma usne udvostručuje sa svakih 250 milja prema ekvatoru. Pretjerana konzumacija alkohola i duhana su također važni faktori u pojavi karcinoma, a u etiologiji karcinoma usta pokazuju sinergizam. Može biti da je najjasniji etiološki faktor žvakanje duhana. Kasni stadiji sifilisa su u današnje vrijeme vrlo rijedak rizični faktor. Imunosupresija (npr. kod presađivanja bubrega), HIV pozitini pacijenti imaju povećan rizik od ovog, ali i ostalih vrsta karcinoma.

Klinička slika

Najčešće se vidi bezbolna ulceracija, a uz nju se mogu pojaviti i oteklina, područje leukoplakije, eritroleukoplakija, eritroplakija ili maligna aliteracija benignih tumora. Bol se obično javlja kasnije kada lezija postane superinficirana ili tijekom uzimanja začinjene hrane. Prenešena bol u uhu je česta manifestacija boli od oralnog karcinoma. Ulceracije se opisuju kao čvrste s uzdignutim rubovima s upaljenom granularnom bazom. Fiksirane su za okolna područja.

Stadiji oralnog karcinoma

Najčešće se koristi TNM klasifikacija za određivanje progresije tumora.

T – primarni tumor

T1 - < 2cm promjera

T2 – 2-4 cm promjera

T3 - > 4 cm promjera

T4 – masivan tumor, širi se van usta

N – cervikalni limfni čvorovi

N0 – limfni čvorovi nisu zahvaćeni

N1 – jedan čvor <3 cm

N2 – jedan čvor 3-6 cm (N2a), mutipli čvorovi (N2b) ili kontralateralni čvor (N2c)

N3 – čvor >6 cm

M – udaljene metastaze

M0 – odustne

M1 – prisutne

Preživljenje

Ovisno je o lokalizaciji i stadiju karcinoma. Prisutnost ili odsutnost ekstrakapsularnog širenja karcinoma u metastatske cervikalne limfne čvorove je najvažniji pojedinačni prognostički faktor.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svih odgovornosti. Za savjet ili liječenje obratite se odabranom doktoru dentalne medicine.

Luksacija, subluksacija, intruzija i ekstruzija zuba

Kontuzija – ozljeda potpornih tkiva zuba, bez pomaka.

Luksacija – pomak zuba (lateralno, labijalno ili palatalno)

Subluksacija – djelomičan pomak zuba, uglavnom se koristi za opis stanja kada je zub raskliman ali se nije pomaknuo.

Intruzija – pomak zuba prema aveoli. Često je praćena frakturom alveolarne kosti.

Ekstruzija – Djelomičan pomak zuba iz alveole.

Liječenje

Kontuzija.

Provjera stanja i mekana prehrana.

Luksacija

Potrebna je repozicija zuba što prije. Pacijentu treba dati lokalni anestetik i prstima vratite zub na mjesto. Zatim zub treba fleksibilno imobilizirati 2-3 tjedna. Ako se s ovim liječenjem čeka dulje od 24 sata od ozljede, vrlo je vjerojatno da manualna repozicija zuba neće biti uspješna. U ovim slučajevima zub se može repozicionirati ortodontski. Ako pomaknuti zub smeta okluziji, pacijenta treba opskbiti gornjim mobilnim ortodontskim aparatom što prije. Ako je razvoj korijena završen vrlo često je posljedica luksacije gubitak vitaliteta pulpe, a to onda vodi u upalnu resorpciju. Zubi s nezavršenim razvojem korijea imaju bolju šansu za održanje vitaliteta.Vanjska, unutarnja resorpcija i obliteracija pulpnog kanala mogu se također pojaviti, stoga je potreban nadzor.

Subluksacija

Ako je minimalna nije potrebna terapija osim uzimanja mekane hrane. Ako je zub pomičan treba postaviti splint na 1-2 tjedna i pratiti vitalitet.

Intruzija

Zubi s nazavršenim razvojem korijena će vjerojatno izbiti ponovno i nije potreba trenutna terapija. Treba razmisliti o kirurškom repozicioniranju ako je zub intrudiran više od 6 mm. Zubi sa zatvorenim apeksom imaju tek mali potencijal za re-erupciju i potrebno je njihovo ortodontsko izvlačenje. S time se započinje što je ranije moguće. Kada je intruzija vrlo velika opet treba razmisliti o kirurškom izvlačenju. Nakon kirurškog repozicioniranja potreban je fleksibilan splint na dva tjedna. Odumiranje pulpe i/ili resorpcija mogu se pojaviti vrlo brzo nakon ozljede, pa je stoga preporučljivo rano otklanjanje pulpe i stavljanje kalcij hidroksida u kanal.

Ekstruzija

Zahvaćeni zub treba repozicionirati pod lokalnom anestezijom pritiskom prstom i postaviti splint na 2 tjedna. Opet, gubitak vitaliteta je česta posljedica pa zub treba pratiti i na vrijeme uočiti znakove resorpcije ili nekroze pulpe.

Ako se pojavi bilo koja od ozljeda gore navedenih uz frakturu alveolarne kosti, trajanje splinta treba produljiti na 3-4 tjedna.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče odgovornosti. Za liječenje ili savijet javite se odabranom doktoru dentalne medicine.

Komplikacije kod ekstrakcije (vađenja) zuba

Pristup

Mala usta predstavljaju očiti, ali uglavnom rješivi problem. Zbijeni ili malpozicionirai zubi mogu zahtijevati trans-alveolarni pristup. U slučaju trizmusa, ako je posljedica infekcije (npr. submaseteričnog apscesa), pacijenta treba obraditi u bolnici gdje se može napraviti vanjska drenaža i zaštita dišnih puteva.

Bol

Djeluje li lokalna anestezija? Pokušajte s drugim načinima primjene anestetika, regionalnim blokom, infiltracijskom ili intraligamentalnom anestezijom. Utvrdite radi li se o boli ili pritisku. Ako je pristisak, objasnite pacijentu da se to mora osjećati i nastavite dalje. Ako je ipak bol, a postoje znakovi da je lokalna anestezija dobro dana, vrlo je vjerojatno uzrok akutna infekcija. Može li u tom slučaju vađenje zuba pričekati dok se apsces npr. ne izdrenira? U većini slučajeva to se može pričekati.

Nemogućnost pomicanja zuba

Ne brinite, to se događa svima nama. Jeste li napravili rtg snimku zuba? Ako niste, pošaljite pacijenta na slikanje i na slici potražite divergentne korjene ili neke nepravilnosti na njima, poput bačvastog oblika, vrlo dugih korjenova, ankiloze ili sklerotičnu kost. Većina nepomičnih zuba ima očiti uzrok, i u tom slučaju potrebna je kirurška intervencija (s podizanjem režnja i trans-alveolarnim pristupom). Lomljenje zuba je česta pojava u tim slučajevima i može čak pomoći ekstrakciji (npr. korjenovi molara su tada separirani). Češće, nažalost, pukne kruna zuba, a dio korjena ostane nepomično u alveoli. Donekle je prihvatljivo ostaviti mali komadić (manji od 3 mm) duboko položenog apeksa, ali uz opskrbu antibioticima, objašnjenje pacijentu i praćenje stanja. Veći dijelovi korjena se moraju ukloniti jer postoji veliki rizik od kasnije upale.

Fraktura alveolarne i/ili bazalne kosti

Često se pojavi fraktura alveolarne kosti. Ako fraktura zahvaća samo alveolu u kojoj se nalazio zub koji se izvadio treba odstraniti sve komadiće kosti koji nisu pričvršćeni za periost i zatvorite ranu. Rijetko se javlja proširenje pukotine na susjedne alveole, a u tom slučaju zub treba odstraniti trans-alveolarnim putem i imobilizirajte preostalo zub. Fraktura bazalne kosti je rijetka (tada treba osiguratii analgeziju i fiksaciju kosti).

Gubitak zuba

Izgubili ste zub tijekom ekstrakcije. Stanite i pogledajte, u usta (je li možda ispod mukoperiosta ili negdje u tkivu – tada se lako potisne van), u aparat za usisavanje sline, u antrum ili čak u mandibularni kanal. Je li pacijent zub progutao ili udahnuo? Rtg pluća je obavezan ako se zub ne pronađe.

Oštećenje drugih zuba/tkiva i ekstrakcija pogrešnog zuba

Spriječite ovu komplikaciju tako što ćete s pacijentom potvrditi koji zub treba vaditi i pažljivo zapisati bilješke o tome. Isplanirajte postupak. Nemojte koristiti neprimjene instrumente ili one koje ne znate ispravno koristiti. Ako je izvađen krivi zub, replantirajte ga i nastavite s ekstrakcijom ispravnog zuba. Obavijestite pacijenta o događaju i zapišite bilješke u karton.

Postopeativno krvarenje

Principi terapije su sljedeći.

1. Poduprite pacijenta. Ako se pojavila hipotenzija i tahikardija, uspostavite IV put i nadoknadite izgubljeni volumen krvi.
2. Dijagnosticirajte svaki uzrok gubitka krvi, njegovu prirodu i mjesto na kojem se događa.
3. Kontrolirajte mjesto krvarenja.

Klasično se postoperativno krvarenje klasificira kao trenutno (primarno), reaktivno i sekundarno.

Trenutno – kada se prava hemostaza ne može postići na kraju kirurškog postupka.

Reaktivno – javlja se unutar 48 sati nakon operacije i posljedica je općeg i lokalnog povećanja krvnog tlaka i otvranja krvnih žila koje nisu krvarile na kraju operativnog zahvata.

Sekundarno – javlja se otprilike 7 dana postoperativno zbog toga što je infekcija uništila ugrušak ili zbog ulceracije lokalnih krvnih žila.

U praksi je krvarenje nakon vađenja zuba uobičajeno i često jednostavno za dijagnosticiranje. Pacijenti rijetko padnu u šok ili hipoteziju, ali su često nervozni i slabo im je od okusa, mirisa i samog pogleda na krv, te od krvi u želucu koja djeluje iritirajuće. Krvarenje najčešće dolazi iz jedna od ova tri izvora: gingivnih kapilara, krvnih žila u kosti alveole i veliki krvnih žila ispod režnja i u kosti (poput donje alveolarne arterije).

Postupak

Razgovarajte s pacijentom i objasnite mu da neće iskrvariti do smrti. Neka osoba koja je u pratnji napusti prostoriju, a pacijenta premjestite u prostoriju s adekvatnom aparaturom. Pitajte pacijenta koje je lijekove uzeo (antikoagulanse?). Nosite rukavice i masku jer pacijenti često povraćaju (ako pacijent treba pričekati neko vrijeme kako bi se vidjelo hoće li krvarenje prestati neka čvrsto zagrize na sterilnu gazu koja se postavi na područje iz kojeg se čini da krvarenje dolazi). Na dobrom svjetlu uz usis, očistite pacijentu lice i usta, odstranite grude ugruška i identificirajte izvor krvarenja. Dolazi li ispod sluznice, iz alveole? Ako je krvarenje iz alveole stisnite gingivu s vanjskog zida alveole između kažiprsta i palca, ako krvarenje stane znači da je iz gingivinih žila. U tom slučaju potrebna je lokalna anestezija i šivanje. Ako se krvarenje nastavi znači da dolazi iz kosti i treba ga tretirati:

• Dajte lokalnu anesteziju ako je potrebno i neka Vam netko asistira i usisava krv.
• Odstranite postavljene šavove, maknite ugrušak i saznajte otkud dolazi krv. Na to mjesto postavite mali čvrsti šav. Krvarenje bi trebalo biti znatno manje, ako nije ponovite dok se ne smanji.
• Zatvorite ranu i neka pacijent zagrize na sterilnu gazu barem 15 minuta.

Gingivalno krvarenje bi trebalo prestati nakon postavljanja madrac šava jer on komprimira kapilare. Pacijent također treba 15-ak minuta zagristi na sterilnu gazicu.

Ako krvarenje dolazi iz dubine alveole možda će biti potrebno odstraniti ugrušak i zamijeniti ga resorbirajućom mrežicom (oksidirana celuloza) i/ili sredstvom poput traneksemične kiselina, adrenalina ili mrežicom natopljenom u epsilon aminokaproinsku kiselinu. Zapamtite da se ovim postupkom može produljiti period cijeljenja i povećati rizik od nastanka infekcije.

Ako niti nakon svih ovih postupaka krvarenje ne stane pacijenta biste trebali uputiti u bolnicu, i na kasnije hematološke pretrage.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svih odgovornosti. Za savjet i liječenje obratite se odabranom doktoru dentalne medicine.

Karakteristike zubnog implantata

Kada govorimo o dizajnu implantata obično mislimo na dizajn intraosealnog dijela koji imitira korjen zuba. Ipak, izgled i oblikovanje sveze implantata i pričvrsnog dijela za suprastrukturu su vrlo važni.

Izgled implantata ima veliki utjecaj na inicijalnu stabilnost i narednu funkciju u kosti. Niže su navedeni glavni parametri u oblikovanju implantata:

• duljina implantata
• promjer implantata
• oblik
• karakteristike površine

Duljina implantata

Implantati su dostupni u duljinama od oko 6 mm do čak 20 mm. Najčešće korišteni implantati imaju duljinu između 8 i 15 mm (oni odgovaraju najčešćim duljinama korjenova prirodnih zuba). Postoji tendencija prema korištenju duljih implantatima u sustavima poput Branemark u usporedbi s npr. Straumann sustavom (zbog različitog pristupa).

Promjer implantata

Većina implantata ima 4 mm promjer. Promjer od barem 3,3mm se preporučuje u normalnim okolnostima kako bi se osigurala dovoljna snaga implantata. Danas su dostupni i implantati sa 3 mm promjerom. Uglavnom se koriste u situacijama kada neće biti jako opterećivani (npr. prilikom nadomještanja donjeg sjekutića). Uži implantati mogu biti napravljeni iz jednog komada (tako da na sebi sadržavaju pričvrsni dio za suprastrukturu), jer su pretanki da bi se mogla ostvariti veza s pričvrsnim dijelom putem vijka potrebnog promjera.

Postoje i implantati većeg promjera, 5 mm i više. Oni su naravno jači, imaju veću površinu za svezivanje s kosti i često su indicirani u području molara. Ipak, ne koriste se često jer pacijenti često nemaju dovoljno široku kost čeljusti.

Oblik implantata

Postoje implantati različitih oblika. Oblik i dizajn vijka implantata zajedno s preporučenim mjestom preparacije imaju utjecaj na kirurški postupak i stabilnost implantata. Većina implantata imaju paralelni cilindrični ili konični cilindrični oblik s navojem. Konični implantati uglavnom zahtijevaju jači torque za postavljanje implantata jer širi dio postupno proširuje pripremljeno mjesto. Dizajn apikalnog dijela implantata također može biti paralelan ili je češće koničan kako bi se omogućilo lakše postavljanje implantata. Apikalni dio moe biti ravan ili imati rezne bridove za samonarezivanje kosti. Navoji mogu biti više zaobljeni ili oštri te na taj način pridonijeti stabilnosti implantata pri inserciji. Koronarni kraj implantata može imati paralelne plohe ili se može širiti kako bi se osigurala veća glava ili platforma za povezivanje s pričvrnim dijelom za suprastrukturu. Vanjska površina koronarnog dijela implantata može imati isti profil navoja kao i tijelo implantata, finije mikronavoje ili glatku površinu. Veza implantata s pričvrsnim dijelom za suprastrukturu može biti smještena unutar implantata (interna veza) ili može biti na vrhu implantata (eksterna veza).

A - Straumann implantat malog promjera s vanjskim heksagonalnim pričvrsnim dijelom; B - Straumannov implantat standardog promjera i unutarnjim pričvrsnim dijelom.

Karakteristike površine implantata

Stupanj površinske hrapavosti ovisi o sustavu implantata koji se promatra. Postoje implantati čije su površine strojno obrađivane, pjeskarene, jetkane, špricane plazmom, prekrivene posebnim premazima ili kombinacija gore navedenog.

Originalni Branemark implantati imaju strojno obrađenu površinu kao rezultat izrezivanja navoja vijka. Oni imaju male grebene vidljive pod velikim povećanjem. Ovaj stupanj površinske nepravilnosti se smatrao skoro pa idealnim jer kod glatkijih površina može izostati oseointegracija, a grublje površine su podložnije oslobađanju iona i koroziji. Kako god, većina modernih implantata ima nešto grublju površinsku strukturu koja pogoduje bržoj i boljoj oseointegraciji.

Optimalna površina implantata još se uvijek mora definirati. Neke površine se bolje ponašaju u određenim uvjetima. Povećanjem površinske nepravilnosti stvara se potencijal za povećanjem površine implantata koji je u kontaktu s kosti, ali to može ići na teret veće ionske izmjene i površinske korozije. Bakterijska kontaminacija površine implantata vezana je uz nepravilnost površine implantata. Trenutni trend ide prema implantatima umjereno nepravilne površine.

Dizajn sveze implantata i suprastruktura

Većina sustava implantata ima raznolik spektar pričvrsnih nastavaka za njihove različite primjene (npr. pojedini zub, fiksni protetski nadomjestak, pokrovna proteza) i tehnike (npr. tvornički napravljen pričvrsni dio, pričvrsni dio koji se može preparirati,..). Originalna Branemark sveza se opisuje kao ravni vanjski heksagon. Heksagon dozvoljava rotaciju implantata tijekom njegovog postavljanja. Za nadomještanje jednog zuba je ovo osnovni oblik.

Postupak za kojeg se dokazalo da je vrlo koristan je direktno otiskivanje glave implantata, radije nego pričvrsnog dijela, a da se odabir pričvrsnog dijela ostavi za laboratorij. Pričvrsni dio se veže za implantat pričvrsnim vijkom. Sveza se uglavnom provjerava rentgenski.

Sustav Astra Tech implantata bio je jedan od prvih koji je inkorporirao konični pričvrni dio u koničnu glavu implantata, a od proizvođača je to opisano kao konično sedlo. Pričvrsni dio je samovodeći pa se lako postavlja i na teško dostupnim mjestima u ustima. Ne mora uvijek provjeravati rentgenski. Ovakvom konstrukcijom postiže vrlo sigurna i jaka sveza.

Straumannov implantata je na nivou tkiva glatko ispoliran kako bi se meka tkiva prilagodila.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svake odgovornosti. Za savjet ili liječenje obratite izabranom liječniku.

Je li pacijent prikladan za dentalni implantat?

Postoji par kontraindikacija za liječenje pacijenta zubnim implantatima. Niže su navedeni glavni potencijalni problemi na koje treba obratiti pažnju:

-       Dob

-       Neliječena dentalna bolest

-       Ozbiljne lezije sluznice

-       Pušenje, zlouporaba alkohola i droga

-       Loša kvaliteta kosti

-       Prethodna radioterapija čeljusti

-       Loše kontrolirana sistemska bolest poput dijabetesa

-       Poremećaji krvarenja

 

Dob

Činjenica da se implantat ponaša kao ankilozirana jedinica ograničava njegovo korištenje za pojedince kojima nije završen rast i razvoj čeljusti. Postavljanje oseointegriranog implantata kod djece rezultira relativnim uranjanjem restoracije na implantatu, zbog rasta okolnog alveolarnog nastavka tijekom normalnog razvoja.

Stoga je preporučljivo odgoditi postavljanje implantata dok ne završi rast i razvoj. To se uglavnom događa nešto ranije kod žena, nego kod muškaraca. Ipak, prihvatljivo je implantate ugrađivati u kasnoj tinejđerskoj dobi. Mali potencijal za rast čeljusti još može postojati u ranim dvadesetim godinama, ali je vrlo vjerojatno da to neće stvarati značajniji estetski problem.

Ne postoji gornja granica za implantološko liječenje, uz uvijet da se pacijent dobro osjeća i da želi takvo liječenje. Na primjer, kod starijih bezubih pacijenata implantati mogu značajno poboljšati kvalitetu života, jer se na njih može stabilizirati potpuna proteza.

 

Neliječena dentalna bolest

Kliničar mora biti siguran da je pacijent detaljno pregledan, da su sve dijagnoze ispravno postavljene i ako je potrebno da se ispravno liječi postojeća bolest u usnoj šupljini. Loša oralna higijena uzrokovat će upalu periimplantnih mekanih tkiva – periimplantni mukozitis. Postavljanje implantata kod osoba koje su podložne parodontnoj bolesti dovodi do većeg postotka neuspjelih liječenja i većem gubitku marginalne kosti. Implantati koji su postavljeni blizu periapikalnim lezijama ili zaostatnim periapikalnim granulomima vrlo brzo mogu biti izgubljeni kao rezultat infekcije.

 

Ozbiljne lezije sluznice

Treba biti oprezan prije donošenja odluke o postavljanju implantata kod pacijenta koji ima ozbiljne mukozne/gingivne lezije poput erozivnog lichen planusa ili pemphigoida mukoznih membrana. Kada ova promjene zahvate gingivu , često su problematičnije oko prirodne denticije,a neugoda kompromitira kontrolu plaka, a to sve onda pogoduje upali. Slične lezije se mogu pojaviti i oko implantata ulazeći u mukozu, stvarajući ulceracije i nelagodu.

 

Pušenje duhana i zloupotreba alkohola

Već je dobro poznato kako je pušenje vrlo važan rizični faktor za pojavu parodontitisa i da utječe na cijeljenje. O tome se mnogo govori u dentalnoj, medicinskoj i kirurškoj literaturi. Jedno je istraživanje pokazalo kako je postotak neuspješnih implantoloških terapija dvostruko više kod pušača nego kod nepušača. Stoga bi pušače trebalo upozoriti na ovu činjenicu i potaknuti ih da se rješe cigareta barem dva tjedna prije samog postavljanja implantata i nekoliko tjedana nakon. Ipak, ove preporuke nisu dovoljno klinički ispitivane kako bi se na njih moglo u potpunosti osloniti.

Neuspjeh u liječenju implantatima je vrlo visok kod teških pušača koji uz to još u vrlo često konzumiraju alkohol. Kod pušača se vidi veći marginalni gubitak kosti oko implantata nego kod nepušača.

Zloupotreba opojnih droga može ugroziti cjelokupni zdravlje, pa i implantološko liječenje. Stoga je ono važna kontraindikacija postavljanju implantata kod ovisnika o drogama.

 

Loša kvaliteta kosti

Ovaj se termin često koristi za regiju u kojoj je kost slabo mineralizirana ili joj je loša trabekulacija. Često je povezan s tankim ili nedostajućim korteksom.

Osteoporoza je bolest koja rezultira smanjenom gustoćom kostiju i vrlo često je javlja kod žena u postmenopauzi. Najveći utjecaj ima na kralježnicu i zdjelicu. Učinak osteoporoze na maksilu i mandibulu uglavnom je od manjeg značaja kod većine pacijenata.

Često lošiju kvalitetu kosti nalazimo u stražnjem dijelu maksile, i uz izostanak bilo kojih znakova oseoporoze.

Pacijenti koji se ljieče zbog osteoporoze oralnim bisfosfonatima vjerojatno nemaju povećan rizik od pojave osteonekroze, dok pacijenti koji se bisfosfonatima liječe IV zbog tumora kostiju i metastaza imaju značajan rizik od pojave osteonekroze.

 

Prethodna radioterapija čeljusti

Radioterapija malignih bolesti čeljusti rezultira endarteritisom koji kompromitira cijeljenje kosti i u ekstremnim slučajevima može izazvati osteonekrozu nakon traume ili infekcije. Ovi pacijenti ukoliko trebaju implantate, trebaju biti liječeni u specijalističkim centrima. Od pomoći može biti vremensko optimiziranje postavljanja implantata i hiperbaričnim tretmanom kisikom. Kisik može pomoći uspješnosti postavljanja implantata, pogotovo u maksili. Uspješnost u mandibuli je prihvatljiva i bez terapije kisikom. Ipak, posljednja istraživanja nisu pružila čistu poveznicu između uspješnosti prihvaćanja implantata i terapije kisikom.

 

Loše kontrolirana sistemska bolest poput dijabetesa

Dijabetes je jedan od faktora kojeg treba uzeti u obzir kada govorimo o terapiji implantatima. Dijabetes utječe na krvne žile, cijeljenje i odgovor na infekciju. Ograničeni su dokazi koji upućuju na veći postotak neuspjeha implantata kod dobro kontroliranog dijabetesa, ali loše kontrolirani dijabetes ne bi trebalo olako zanemariti.

 

Poremećaji krvarenja

Poremećaji krvarenja očito imaju veliku ulogu u planiranju kirurškog zahvata, pa tako i postavljanja implantata. Zahtijevaju konzultaciju s pacijentovim liječnikom.

 

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svake odgovornosti. Za savijet ili liječenje obratite se odabranom liječniku.

 

Inicijalni pregled pacijenta za dentalnu implantološku terapiju

Detaljni ekstraoralni i intraoralni klinički pregled treba napraviti na svim pacijentima kako bi se postavila dijagnoza svih postojećih bolesti zubnog tkiva i usne šupljine (to uključuje dijagnosticiranje karijesa, parodontne bolesti i endodontskih problema i planiranje njihovog liječenja). Važno je zapamtiti kako je podložnost parodontnim bolestima povezama sa povećanim postotkom gubitka zubnih implantata, a postavljanje implantata uz postojeću apikalnu endodontsku leziju može biti neuspješno.

Procjena bezubog prostora ili grebena

Visina, širina i oblik bezubog grebena može se vizualno procjeniti i pažljivo palpirati. Prisutnost konkaviteta/depresija (pogotovo u labijalnom dijelu) se uglavnom odmah detektira. Ipak, točna procjena širine kosti je teža pogotovo na mjestima gdje je prekrivajuće tkivo vrlo debelo/gusto i može dati lažni dojam da se radi o profilu kosti. Debljina mekih tkiva može se izmjeriti pukcijo m mekog tkiva s kalibriranom sondom nakon davanja lokalnog anestetika.

Može se koristiti 3D tomografija za procjenu profila kosti.

Vrlo je važna je i angulacija grebena i njegov odnos prema denticiji suprotne čeljusti. Udaljenost između bezubog grebena i zuba suprotne čeljusti treba izmjeriti kako bi se znalo postoji li dovoljan prostor za komponentne protetskog nadomjestka. O tome će ovisiti izbor sustava implantata i hoće li se protetski rad cementirati ili držati na vijcima. Retencija cementiranog protetskog nadomjestka ovisi o visini abutmenta i paralelnosti (koja se vrlo dobro postiže CAD-CAM tehnologijom), dok se retencija protetskog rada koji se drži na vijcima može ostvariti jedino ako ima dovoljno mjesta za visinu abutmenta/vijka i protetskog retinirajućeg vijka.

U slučaju nagnutih grebena i implantati se često postavljaju u nagnut položaj a to onda utječe na estetiku samog protetskog nadomjestka i mogućnost opterećenja implantata, pogotovo ako protetski nadomjestak zahtijeva angulirane abutmente. Povećani prostor između suprotnih čeljusti će rezultirati protetskim nadomjestkom povećane vertikalne visine i jačim silama koje djeluju poput poluge. Velike horizontalne diskrepance između čeljusti, na primjer, pseudo klasa III nakon opsežne maksilarne resorpcije mora biti prepoznata i prema tome terapija prikladno isplanirana. Klinički pregled grebena dozvoljava procjenu debljine mekih tkiva, a to je važno za postizanje dobre estetike protetskog nadomjestka. Keratinizirano tkivo koje se drži za bezubi greben će uglavnom osigurati ljepše meko tkivo oko postavljenog implantata od nekeratinizirane mobilne mukoze.

Mjerenjem mesio-distalne duljine bezubog grebena može pokazati koliki bi se broj implantata mogao postaviti. To je najbolje napraviti pomičnom mjerkom i milimetarskim ravnalom. Prostor se mora izmjeriti između vrhova krunica, ekvatora krunica i na razini bezubog grebena.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svake odgovornosti. Za savjet ili liječenje obratite se odabranom liječniku ili stomatologu.

Faktori kosti i postavljanje zubnog implantata

Kada se implantat postavi u kost, treba postojati njegov uski dodir s kosti kako bi se osigurala primarna stabilnost. Prostor između implantata i kosti se prvo popuni krvnim uguškom i proteinima seruma/kosti. Iako se velika pažnja poklanja izbjegavanju oštećenja kosti, inicijalni odgovor kosti na kiruršku traumu je resorpcija nakon koje zatim slijedi odlaganje nove kosti. Postoji kritični period u procesu cijeljenja nakon otprilike dva do tri tjedna nakon insercije implantata kada će posljedica resorpcije kosti biti manja stabilnost implantata od one postignute prilikom njegovog postavljanja u kost. Naknadno stvaranje će rezultirati povećanjem kontakta implantata s kosti i pridonijet će sekundarnoj stabilnosti implantata.

Stabilnost implantata u vrijeme njegovog postavljanja je vrlo važno i ovisi o količini i kvaliteti kosti, i naravno o karakteristikama implantata.

Bezubi greben može se klasificirati prema obliku (količina kosti) i kvaliteti kosti. Nakon gubitka zuba alveolarni greben se resorbira po širini i visini. U ekstremnim slučajevima, resorpcija kosi se nastavlja i ispod alveolarnog nastavka te ulazi u bazalnu kost čeljusti. Rentgenski se može procijeniti količina kosti, dok se njena kvaliteta nešto teže procjenjuje. U mnogim slučajevima kvaliteta kosti se može potvrditi tek njenom kirurškom preparacijom i to mjerenjem potrebnog torka za preparaciju mjesta postavljanja implantata. Primarna stabilnost (i sekundarna također) implantata može biti procijenjena analizom rezonantne frekvencije što se pokazalo korisnim u eksperimentalnim istraživanjima i protokolima brzog liječenja.

Najjednostavniju kategorizaciju kvalitete kosti napravio je Lekholm. Kost je podijeljena u tipove od 1 do 4. Tip 1 kosti je predominantno kortikalna kost i može pružiti dobru stabilnost kod postavljanja implantata, ali se lakše oštećuje pregrijavanjem tijekom bušenja kosti (pogotovo na mjestima gdje se ide više od 10mm u dubinu). Tip 2 i 3 kosti su najpogodnije za postavljanje implantata. Imaju dobro formirani korteks i gusto trabekulirane medularne prostore s dobrom krvnom opskrbom (tip 2 ima gušću trabekulaciju od tipa 3). Tip 4 kosti ima tanki kortikalni sloj ili on nedostaje te rijetku trabekulaciju. Pruža slabu primarnu stabilizaciju implantata i ima manje osteogenog potencijala za poticanje oseointegracije. Iz tih razloga povezuje se s neuspjehom kod postavljanja implantata.

Cijeljenje oseointegracijom je vrlo ovisno o kirurškoj tehnici kojom se izbjegava pregrijavanje kosti. Spora vrtnja svrdla, korištenje postupno sve većih oštrih svrdala uz stalno ispiranje fiziološkom otopinom trebalo bi održati temperaturu tkiva ispod temperature na kojoj dolazi do oštećenja (otprilike 47 stupnjeva C kroz 1 minutu). Daljnje mjere uključuju hlađenje tekućine za ispiranje.

Faktori koji kompromitiraju kvalitetu kosti su infekcija, zračenje i teško pušenje.

A – klasifikacija resorpcije čeljusti prema Cawood i Howellu (1991) pokazuje profile kosti kroz različite stadije i regije, 1=prednji dio mandibule, 2=stražnji dio mandibule, 3=prednji dio maksile, 4=stražnji dio maksile.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svake odgovornosti. Za savijet ili liječenje obratite se izabranom liječniku.

Ekstrakcija (vađenje) zuba

Na ekstrakciju zuba se mora gledati kao na manji operativni zahvat, pa je i medicinska anamneza vrlo važna (npr. problemi s krvarenjem, rizik od bakterijemije, itd.). Vađenja zuba kod djece su tehnički jednostavna, a dijete će vjerojatno biti problem. S druge strane stariji čovjek koji možda neće niti okom trepnuti na sami postupak imat će zub koji će se lomiti poput stakla. . Loše pozicionirani zubi stvaraju problem u pristupu samom zubu, a izolirani zubi (pogotovo gornji drugi molari) imaju tendenciju biti ankilozirani. Zubi s velikim ispunima i punjenim kanalima često su krhki. Stoga je uvijek dobro imati rtg snimku prije samog vađenja zuba.

Vađenje zuba započinje s pozicioniranjem pacijenta. Nakon što je dana anestezija, pacijent se postavlja u poluležeći položaj u visinu terapeutovog lakta za gornje zube, sjedeći položaj s terapeutom iza, za vađenje zuba u donjem desnom kvadrantu i s terapeutom naprijed za vađenje zuba u donjem lijevom kvadrantu.

Tehnika

Alveola zuba se proširi polugom po Beinu koja se umeće između kosti alveole i zuba ili umetanjem kliješta u alveolu. Krakovi kliješta se postavljaju u buko-lingvalnom smjeru na zub i potisnu se uz korijen zuba ili u nekim slučajevima u bifurkaciju. Zub se čvrsto primi održavajući stalnu i znatnu vertikalnu silu. Zub se pomiče ovisno o njegovoj anatomiji.

Gornja čeljust:

• 1,2,3 imaju konične korjenove – rotirati i zatim izvlačiti
• 4, 5 imaju ili dva tanka korjenova ili jedan spljošteni korijen – zub pomicati u buko-palatinalnom smjeru dok ne osjetite da popušta i zatim ga izvlačiti van prema dolje i bukalno.
• 6, 7 imaju tri velika divergentna korijena – ovi zubi se pomiču prema bukalno dok se održava pritisak prema gore, potrebno je često izvoditi pokrete kojima se zub ljulja na sve strane prije nego se korijenovi dovoljno oslobode da bi se ekstrakcija završila.

Donja čeljust:

• 1, 2, 3 se često vade jednostavnim pokretom prema bukalno, no ponekad ih je potrebno pomicati na sve strane, pa i rotirati.
• 4, 5 se rotiraju i izvlače van.
• 6, 7 imaju dva korijena i uglavnom se vade kontroliranim pokretom prema bukalno, uz pridržavanje pacijentove čeljusti.

Mliječni zubi se vade prema istim principima. Trajni molari se mogu vaditi s rog kliještima kojima se uđe u bifurkaciju, ali to ne bi trebalo raditi na mliječnim molarima.

Kao i sa svim operativnim tehnikama u stomatologiji rad je vrijedan tisuću riječi. Kako biste postali kompetentni postoje tri zlatna pravila: vježba, vježba i vježba.

Tekst je informativnog karaktera. Autor se odriče svih odgovornosti. Za liječenje i savijet obratite se odabranom doktoru dentalne medicine.

Biokompatibilnost dentalnog implantata

Danas se implantati najčešće izrađuju od komercijalno čistog titana. S implantatima od titana se postiže vrlo dobra oseointegracija, i u tom pogledu vrlo malo materijala se može mjeriti s titanom. Sličan materijal je niobijum. On postiže slične rezultate u oseointegraciji, isto kao i slitine titan- aluminij- vanadij. Pozornost se usmjerila i na implantate od titanskih slitina jer one imaju potencijal za poboljšanje fizikalnih/mehaničkih svojstava implantata, pogotvo onih s manjim promjerom.

Implantati prekriveni hidroksiapatitom imaju potencijal da dozvole brži rast kosti na svojoj površini. Preporučuju se za korištenje kod kosti slabije kvalitete. Prijavljeni nedostaci su im delaminacija površinskog sloja i korozija koja se s vremenom pojavljuje.

Razvijeni su i resorptivni premazi na implantatima koji poboljšavaju inicijalni postotak cijeljenja kosti uz implantat. Nakon kratkog vremena sloj se resorbira kako bi se omogućilo stvaranje veze između metala i kosti.